Cordotomie antérolatérale
le tract spinothalamique latéral, situé dans le funicule latéral de la moelle épinière, est une voie croisée qui transmet la majorité de la douleur et de l’entrée de température dans le SNC, et un certain nombre de procédures ont été décrites pour interrompre cette voie, y compris la cordotomie ouverte ou percutanée et la myélotomie commissurale ou médiane., La cordotomie ouverte, décrite pour la première fois en 1912 par William Gibson Spiller et Edward Martin, est réalisée avec le patient sous anesthésie générale par une laminectomie. Cependant, la procédure ouverte a été largement supplantée par des techniques percutanées moins invasives, généralement associées à moins de morbidité et, par conséquent, généralement mieux tolérées par les patients atteints d’un cancer avancé qui peuvent être malades et affaiblis.24-28 Mullan et ses colleages28 ont d’abord décrit la cordotomie percutanée en C1–2., Bien que la procédure ait considérablement évolué depuis la description initiale, elle reste une excellente option pour le traitement de la douleur cancéreuse réfractaire.
en considérant un patient pour une cordotomie, ou une myélotomie médiane d’ailleurs, la gravité de la douleur devrait être suffisante pour justifier la procédure et les risques qui en découlent. En ce sens, il est important de tenter de séparer la douleur physique (biologique) due au cancer sous-jacent et la souffrance émotionnelle liée à la dépression et à d’autres problèmes socio-économiques et secondaires de gain (psychosocial)., En outre, comme pour toute procédure destructive, toutes les méthodes non invasives raisonnables pour le contrôle de la douleur auraient dû être tentées et n’ont pas réussi à fournir un soulagement adéquat de la douleur.
l’indication la plus fréquente de cordotomie percutanée est chez le patient présentant une douleur cancéreuse résistante aux opiacés ou tolérante aux opiacés. En effet, la plupart des candidats à la cordotomie n’ont pas répondu adéquatement aux doses élevées d’opiacés oraux à action prolongée et/ou d’opiacés intraspinaux., Chez certains patients, pour diverses raisons, les opiacés intraspinaux peuvent ne pas être une option pratique ou viable pour la gestion de la douleur, auquel cas la cordotomie percutanée reste une excellente alternative. La cordotomie percutanée a également été utilisée dans d’autres conditions pathologiques telles que la douleur de lésion de la moelle épinière, la plexite de rayonnement, la douleur de souche postamputation (la douleur fantôme ne répond pas à la cordotomie), la douleur de tabes dorsalis et même dans la douleur insoluble causée par une chirurgie du dos ratée.24
Une autre considération importante dans la sélection des patients est la physiopathologie de la douleur., En général, la cordotomie est plus efficace pour nociceptifs que pour les syndromes de douleur neuropathique. La douleur générée par l’activation continue de nocicepteurs périphériques tels que celui produit par l’atteinte d’un os long par le cancer et la douleur de compression directe ou d’infiltration de plexus nerveux représentent les deux conditions qui répondent le mieux à la cordotomie percutanée. La douleur centrale et la douleur évoquée avec hyperpathie ou allodynie peuvent répondre à la cordotomie, mais de manière moins prévisible que les conditions énumérées précédemment. Localisation de la douleur est une autre considération importante., Une cordotomie percutanée C1–2 correctement réalisée produira de manière fiable une analgésie jusqu’au dermatome C5 inclus.24 la douleur qui est constamment rostrale à C5 ainsi que la douleur dans la tête ne sont pas traitées efficacement par cordotomie. En outre, la douleur localisée unilatérale est beaucoup plus efficacement traitée que la douleur bilatérale ou médiane, qui nécessite une procédure bilatérale. La cordotomie unilatérale est une procédure à risque relativement faible, tandis qu’une cordotomie bilatérale C1–2 entraîne un taux de complications significativement plus élevé.,24,26
Les Patients envisagés pour une cordotomie doivent avoir une espérance de vie limitée, généralement inférieure à 12 mois, car les effets analgésiques de la cordotomie ne sont souvent pas permanents. En effet, l’analgésie produite par la cordotomie a tendance à s’estomper avec le temps et la douleur réapparaît de manière concomitante. Certains patients peuvent également développer une douleur miroir (douleur controlatérale impliquant la même zone corporelle que la douleur d’origine), qui peut être difficile à gérer. Enfin, il ne devrait pas y avoir de contre-indications médicales à la procédure., L’évaluation de la fonction pulmonaire initiale est importante à cet égard, car la cordotomie percutanée en C1–2 peut endommager la voie réticulospinale ipsilatérale adjacente aux fibres cervicales du tractus spinothalamique. Cette voie provient du centre respiratoire de la moelle et Médie la respiration inconsciente ou automatique. Si les deux poumons sont normaux, les dommages unilatéraux à cette voie ne sont pas cliniquement significatifs., Cependant, s’il existe une insuffisance pulmonaire sous-jacente, en particulier du poumon du côté controlatéral de la cordotomie, ou une perte de respiration inconsciente due à une maladie sous-jacente telle qu’une tumeur au Pancoast, la perte de la voie réticulospinale peut entraîner un compromis respiratoire potentiellement mortel et même une apnée du sommeil fatale (malédiction D’Ondine).
La Cordotomie est réalisée avec le patient en décubitus dorsal en utilisant une anesthésie locale avec une sédation intraveineuse légère afin d’obtenir une rétroaction du patient.24 fluoroscopie latérale est utilisée pour l’image du niveau C1–2, et une ponction sous-arachnoïdienne est effectuée., Après confirmation de l’écoulement du LCR, plusieurs millilitres de contraste sans conservateur sont injectés pour identifier le ligament denté, qui définit l’Équateur horizontal de la moelle épinière. La voie spinothalamique est située juste ventrale au ligament denté. Une électrode de cordotomie de surveillance de la température (similaire à L’électrode DREZ) est ensuite insérée dans la moelle épinière juste ventrale au ligament denté. La stimulation peropératoire est réalisée pour la localisation physiologique de l’électrode., Gardez à l’esprit que le tractus spinothalamique est organisé somatotopiquement de telle sorte que les fibres sacrées et lombaires sont situées plus dorsalement et latéralement tandis que les fibres cervicales sont un peu plus ventrales et médiales. En général, avec l’électrode correctement positionnée, le patient décrira une sensation douloureuse ou chaude dans la distribution de la douleur. Une fois la cible confirmée, une lésion RF est généralement faite pendant environ 60 secondes à 75°C à 80°C., Le point final est la réduction ou l’élimination de la douleur et de la sensation de température chevauchant la zone de la douleur et étendant plusieurs dermatomes rostralement. La complication la plus importante de la cordotomie unilatérale est la faiblesse de la jambe ipsilatérale due à des dommages aux fibres corticospinales voisines. Les autres complications comprennent la méningite et les dysesthésies postcordotomiques (10% -15%).
Il est difficile, voire impossible, de corréler et de comparer les résultats des différents auteurs en raison de la variabilité des critères de sélection et des définitions des résultats en termes de soulagement de la douleur., Tasker24 a examiné et rassemblé les données de 21 séries publiées de cordotomie percutanée unilatérale, y compris sa propre série personnelle. Un soulagement complet de la douleur a été rapporté chez 63% à 90% des patients, avec un soulagement « significatif” de la douleur chez 59% à 96% des patients. Dans une série de 136 patients, 72% et 84% des patients ont eu un soulagement complet ou significatif de leur douleur cible, respectivement. Ainsi, 28% des patients de la série personnelle de Tasker présentaient une douleur persistante dans la zone cible.
Ischia et coworkers25 ont examiné 69 patients ayant subi une cordotomie pour des douleurs néoplasiques dans les os vertébraux., Soixante et onze pour cent des patients auraient bénéficié de la chirurgie, obtenant soit un soulagement complet de la douleur, soit une réduction significative de la douleur pouvant être contrôlée par des analgésiques. Ischia et coworkers25 ont rapporté plus tard les résultats d’une cordotomie percutanée unilatérale chez un groupe de 119 patients atteints de douleurs cervicothoraciques et thoraciques secondaires à un cancer du poumon qui ont été suivis jusqu’au décès. Environ un tiers des patients ont bénéficié d’un soulagement complet de la douleur jusqu’au moment du décès., Cependant, 81% des patients ont obtenu un contrôle complet de la douleur avec cordotomie et l’ajout de médicaments analgésiques. Amano et associés26 ont comparé les résultats de la cordotomie unilatérale avec ceux de la cordotomie bilatérale chez une série de 221 patients.26 une cordotomie unilatérale à haute cervicale a été réalisée chez 161 patients avec des procédures bilatérales chez 60. Un soulagement complet ou presque complet de la douleur a été rapporté chez 95% et 82% des patients ayant subi des procédures bilatérales ou unilatérales, respectivement. Dans l’ensemble, la cordotomie percutanée n’a pas produit de soulagement de la douleur même tolérable chez seulement 5% de tous les patients., Enfin, Kanpolat et ses collaborateurs27 ont réalisé une cordotomie percutanée guidée par tomodensitométrie chez 67 patients souffrant de douleurs dues à une tumeur maligne. Un contrôle complet de la douleur a été atteint chez 97% des patients. Chez un peu plus des deux tiers des patients, les auteurs ont pu effectuer une cordotomie sélective, ce qui signifie que l’analgésie a été produite dans une zone limitée à la distribution de la douleur.
Il existe un certain nombre d’explications à la douleur persistante après une cordotomie unilatérale., En général, la douleur postcordotomie peut être classée en trois catégories différentes: (1) douleur originale qui n’est pas soulagée, (2) douleur originale qui disparaît seulement pour réapparaître et (3) nouvelle douleur.24 Il a été démontré que la Cordotomie réduit systématiquement la douleur nociceptive. Par conséquent, l’absence de soulagement de la douleur peut indiquer que la douleur pour laquelle la procédure a été effectuée avait une composante neuropathique importante qui n’est pas systématiquement soulagée par la cordotomie. Alternativement, la douleur initiale peut avoir été bilatérale ou avoir une composante médiane significative, auquel cas une procédure bilatérale doit être envisagée., Souvent, la douleur initiale ne sera soulagée que pour réapparaître de plusieurs jours à plusieurs mois après la cordotomie. Dans de nombreux cas, cela est dû à la régression du niveau d’analgésie, auquel cas, la procédure peut devoir être répétée. Certains patients développeront également une nouvelle douleur après une cordotomie. Pour une nouvelle douleur située du même côté au-dessus du niveau d’analgésie produit par la cordotomie, il faut se méfier de la progression de la maladie sous-jacente. La Progression de la maladie peut également conduire au développement d’un nouveau syndrome de douleur neuropathique., La troisième cause de nouvelle douleur est le développement de dysesthésies postcordotomiques. Le développement de la douleur sur le côté du corps opposé à la douleur d’origine peut également signaler la progression de la maladie ou le développement de la douleur miroir.
