des options de prise en charge chirurgicale et médicale sont disponibles pour traiter les patients atteints de pyometra, et les deux comportent des risques associés. La décision de poursuivre la prise en charge médicale par rapport à la prise en charge chirurgicale devrait être basée sur la stabilité clinique de la chienne ainsi que sur des discussions avec le propriétaire du patient concernant les risques associés au traitement et la valeur et le potentiel reproductifs du patient. Les chiennes avec pyomètre à col fermé sont plus à risque de rupture utérine et de maladie systémique.,
traitement INITIAL
Les chiens présentant des signes cliniques de maladie ou de choc doivent être stabilisés de manière appropriée avant de tenter un traitement direct de la maladie utérine. Les objectifs de la stabilisation du patient sont de rétablir la perfusion normale des tissus, de corriger les déséquilibres électrolytiques et glucose et d’initier le traitement de l’infection. Les patients cliniquement malades bénéficieront d’une fluidothérapie intraveineuse (IV) et de l’administration d’antibiotiques parentéraux., Chez les patients ne répondant pas au soutien IV et au traitement médical, une excision chirurgicale de l’utérus infecté peut être nécessaire pour éliminer la source de l’infection et parvenir à un rétablissement réussi. Le taux de mortalité associé au pyomètre est d’environ 5%, et la plupart de ces décès sont dus à une endotoxémie secondaire et à un choc.1
culture Bactérienne et antibiogramme du contenu utérin et l’urine sont recommandés chez tous les patients atteints de pyomètre à confirmer l’efficacité de l’antibiothérapie empirique., Les échantillons pour la culture bactérienne sont le plus souvent prélevés dans l’utérus excisé chirurgicalement. Chez les patients sous prise en charge médicale, des cultures bactériennes représentatives peuvent être extraites du vagin crânien à l’aide d’écouvillons à double protection. Il convient de noter que les bactéries issues de cultures vaginales crâniennes peuvent ne pas être les mêmes que celles présentes dans l’utérus. La récupération d’échantillons pour la culture bactérienne et l’évaluation cytologique par endoscopie transcervicale a également été rapportée.,2
Tous les patients traités par pyometra doivent commencer immédiatement un traitement antibiotique bactéricide empirique. L’amoxicilline-clavulanate, ou une combinaison d’une pénicilline et d’une fluoroquinolone, est un bon choix antibiotique basé sur les causes bactériennes historiques de l’infection utérine. La pertinence de l’antibiothérapie empirique serait alors confirmée par les résultats de sensibilité aux antibiotiques rapportés des cultures bactériennes originales du patient., Le traitement antibiotique doit être poursuivi pendant sept à 14 jours après la résolution du pyomètre du patient sur la base des résultats d’un examen physique, d’un laboratoire et d’une échographie.3,4
prise en charge chirurgicale
indépendamment de la perméabilité cervicale, l’ovariohystérectomie est le traitement de choix pour les chiens atteints de pyomètre qui ne sont pas considérés comme importants sur le plan reproductif par leurs propriétaires.4 le principal avantage de l’ovariohystérectomie par rapport à la prise en charge médicale est qu’elle est à la fois curative et préventive pour la récurrence du pyomètre., Une discussion de la procédure d’ovariohystérectomie est en dehors du champ d’application de cet article et peut être examinée dans n’importe quel manuel de chirurgie vétérinaire.
L’Ovariohystérectomie comporte un risque important, en particulier chez les patients cliniquement compromis et septiques. Les complications potentielles telles que l’hypotension artérielle, la pneumonie par aspiration et l’arythmie cardiaque doivent être discutées avec le propriétaire du patient avant d’anesthésier le chien. De plus, les parois utérines sont souvent friables et facilement déchirées lors de la manipulation, ce qui entraîne un déversement du contenu infecté dans l’abdomen (Figure 1)., Une incision abdominale généreuse permet une exposition et une extériorisation plus faciles de l’utérus, minimisant ainsi le risque de rupture intra-abdominale. En cas de fuite intra-abdominale accidentelle, une culture abdominale suivie d’un lavage abondant avec une solution saline chaude doit être effectuée.
la Figure 1. Un utérus extériorisé lors d’une ovariohystérectomie pour pyomètre.
Après la chirurgie, les patients atteints de pyomètre peuvent développer des infections de la plaie, des voies fistuleuses ou un gonflement local du site de l’incision chirurgicale ou une hémorragie.,5 L’orientation vers un établissement doté de personnel capable de fournir une surveillance anesthésique Avancée et des soins postopératoires peut être justifiée, en particulier chez les patients atteints de maladie systémique nécessitant une surveillance intensive.
prise en charge médicale
Les deux chiens atteints de pyomètre à Col ouvert ou à col fermé peuvent être traités avec succès avec une prise en charge médicale. La prise en charge médicale de pyometra est mieux effectuée chez les patients en âge de reproduction approprié qui ont une valeur reproductive et qui ne présentent pas de maladie immédiate mettant leur vie en danger, y compris une septicémie, une endotoxémie ou un dysfonctionnement d’organe., Le pyomètre à col fermé comporte un risque accru de complications, principalement une rupture utérine.4
L’objectif initial de la gestion médicale est de réduire la stimulation de la progestérone de l’utérus, ce qui contribue à faire de l’utérus d’un environnement favorable à l’infection bactérienne. Cet objectif peut être atteint en administrant des médicaments qui favorisent la régression des corps jaunes producteurs de progestérone ou qui bloquent les récepteurs de la progestérone dans l’utérus.
de nombreux protocoles médicaux pour le traitement du pyomètre ont été décrits et dépassent le cadre de cet article., Veuillez consulter le tableau 1 pour une liste de références détaillant les protocoles de traitement utilisés à cette fin. Les exigences de dosage et de surveillance varient selon les protocoles.
Tableau 1 protocoles thérapeutiques sélectionnés pour gérer médicalement la Pyométrie chez le chien*
prostaglandines
la prostaglandine F2-alpha est le médicament le plus couramment utilisé pour gérer médicalement la pyométrie chez le chien. Les prostaglandines induisent une régression du corps jaune (lutéolyse) par de nombreux mécanismes, y compris la constriction des vaisseaux sanguins responsables de l’apport d’oxygène.,6,7 lorsque les corps jaunes régressent, la production de progestérone diminue. La réduction des concentrations de progestérone favorise la relaxation (ouverture) du col de l’utérus, permettant au contenu utérin de s’échapper. Les prostaglandines stimulent également directement la contraction du myomètre, favorisant ainsi l’expulsion du contenu utérin infecté.3 bien que non documentée, la rupture utérine pourrait théoriquement se produire si des contractions myométriales intenses précédaient la relaxation cervicale.,
Les chiens traités avec des prostaglandines injectables présentent fréquemment des effets indésirables tels que gêne abdominale, vomissements, défécation, miction, tachycardie, agitation, anxiété, fièvre, hypersalivation, dyspnée ou halètement.4 les effets indésirables dépendent de la posologie et sont de type cholinergique et résultent des effets stimulateurs systémiques des prostaglandines sur les muscles lisses ailleurs dans le corps.8 ces effets indésirables se produisent généralement dans les minutes suivant l’administration et peuvent persister jusqu’à une heure ou plus par la suite.,4 la prévalence et la gravité des effets indésirables diminuent généralement avec des traitements répétés aux prostaglandines. Une étude antérieure a suggéré que l’administration intravaginale de prostaglandine peut être associée à une réduction des effets indésirables.9 marcher le patient immédiatement après l’administration de prostaglandine pendant 20 à 60 minutes peut être bénéfique pour minimiser la gravité de ces effets indésirables.4 Si les effets indésirables sont persistants ou graves, un prétraitement avec des anticholinergiques et des antiémétiques a été suggéré.,10 rarement, des effets indésirables plus graves, y compris des arythmies cardiaques et un choc anaphylactique, ont été rapportés.4
des formulations de prostaglandines naturelles et synthétiques ont été utilisées pour traiter avec succès le pyomètre. Leurs doses et fréquences d’administration varient selon le protocole sélectionné. Il est important que vous adhériez étroitement au schéma posologique recommandé pour les prostaglandines, car les prostaglandines ont des marges de sécurité étroites et des effets indésirables graves peuvent être attendus lorsque des doses excessives sont administrées., Les formulations synthétiques de prostaglandines, telles que le cloprosténol, semblent induire moins d’effets indésirables en raison d’une spécificité accrue pour le muscle lisse utérin.3 dans un rapport de 163 chiens avec pyomètre à Col ouvert traités médicalement avec des prostaglandines seules, 153 chiens ont répondu favorablement.4
agonistes de la Dopamine
des agonistes de la Dopamine ont été utilisés en association avec des prostaglandines pour traiter le pyomètre.11 les agonistes de la Dopamine agissent en inhibant la production de prolactine par l’hypophyse. La prolactine est lutéotrophique., L’administration répétée d’inhibiteurs de la prolactine entraînera une baisse rapide des concentrations plasmatiques de progestérone.12 ainsi, une réduction des concentrations de prolactine dans le sang aurait un effet synergique avec les prostaglandines pour favoriser la régression des corps jaunes. Des agonistes de la Dopamine, la cabergoline et la bromocriptine, ont été administrés à cette fin.3 la Cabergoline est souvent préférée à la bromocriptine car elle a généralement moins d’effets indésirables.,3 dans une étude, l’association de cloprosténol et de cabergoline a réussi à traiter 21 des 22 patients atteints de pyomètre à Col ouvert.11 dans une autre étude portant sur des cas cervicaux ouverts et fermés, 24 des 29 patients ont été traités avec succès avec cette association.13
antagonistes des récepteurs de la progestérone
des antagonistes des récepteurs de la progestérone, tels que l’aglépristone, ont également été évalués pour le traitement du pyomètre.14-17 ces produits se lient de manière compétitive aux récepteurs de la progestérone dans l’utérus, empêchant ainsi la progestérone endogène d’exercer son effet., Cependant, comme les antagonistes des récepteurs de la progestérone ne stimulent pas directement le myomètre à se contracter et à expulser le contenu utérin, leur utilisation en tant qu’agent thérapeutique unique pour traiter le pyomètre peut être limitée.3 lorsqu’elle est associée au cloprosténol, l’aglepristone s’est avérée plus efficace pour traiter le pyomètre que l’aglepristone seule.17,18 les effets indésirables sont peu fréquents chez les patients traités par aglepristone. Aglepristone n’est pas disponible aux États-Unis pour le moment.
pronostic
le stade de diestrus du patient peut influer sur le succès initial de la prise en charge médicale., Le corps jaune devient plus sensible aux prostaglandines en vieillissant.19 au cours des cinq premières semaines de diestrus, des doses plus élevées de prostaglandines ou l’administration concomitante d’agonistes dopaminergiques peuvent être nécessaires pour obtenir la lutéolyse. Les chiennes traitées pendant les cinq premières semaines de diestrus sont plus susceptibles de nécessiter un retraitement que celles traitées après la cinquième semaine.4
quel que soit le protocole choisi, les patients recevant une prise en charge médicale pour pyometra doivent être examinés fréquemment les jours de traitement et à nouveau une et deux semaines après le traitement., Les signes vitaux, l’état mental et l’hydratation du patient doivent être évalués. Le caractère des pertes vaginales ainsi que l’état ultrasonographique de l’utérus distendu doivent être évalués tous les quelques jours avec les concentrations de progestérone. Un traitement réussi serait caractérisé par la résolution des pertes vaginales, la normalisation des résultats de l’examen physique et des anomalies biologiques, ainsi que l’évacuation complète et la réduction du diamètre des cornes utérines.,
des résultats de laboratoire anormaux se sont normalisés dans les 14 jours suivant la prise en charge médicale et chirurgicale réussie de pyometra.11,14,20 toute détérioration significative de l’état clinique du patient justifierait une réévaluation diagnostique du patient, le lancement des soins de soutien appropriés et, dans la plupart des cas, la recommandation d’abandonner la prise en charge médicale en faveur d’une ovariohystérectomie.
pour la plupart des protocoles médicaux, une amélioration clinique des signes du patient est apparente dans les deux à quatre jours suivant le début du traitement., Un échec du traitement peut être identifié par la persistance ou la récurrence d’une maladie clinique, un écoulement vaginal purulent et une distension utérine persistante ou progressive au-delà de la période de réponse prévue au protocole. Les concentrations de progestérone > 0,5 ng / ml sont un indicateur de lutéolyse inefficace.21 le liquide identifié dans l’abdomen suggérerait une péritonite. Les Patients qui ne répondent pas au traitement médical peuvent suivre un traitement médical ultérieur utilisant le même protocole de traitement ou un protocole de traitement différent ou peuvent recevoir une ovariohystérectomie.,
Les traitements médicaux peuvent être répétés jusqu’à ce qu’ils s’avèrent efficaces. En règle générale, pas plus de deux cycles de traitement sont nécessaires pour résoudre médicalement le pyomètre chez la plupart des patients.4 sur 163 chiennes avec pyomètre à Col ouvert recevant une prise en charge médicale avec des prostaglandines, 153 se sont complètement rétablies de l’infection. De ces 153 chiens, 98 SE sont rétablis avec un traitement et 55 ont eu besoin de deux traitements.4 traitements médicaux ont été interrompus chez 10 chiens de cette série pour diverses raisons. Une étude précoce a suggéré une mauvaise réponse du pyomètre fermé au traitement par la prostaglandine seule.,4 cependant, une étude plus récente combinant la cabergoline et le cloprosténol a rapporté que trois chiens sur trois atteints de pyomètre à col fermé ont répondu favorablement à cette combinaison de médicaments.11
Les chiennes traitées avec succès par un traitement médical doivent être élevées pendant le cycle œstral immédiatement après le traitement.3,4 il a été suggéré que la grossesse ultérieure protège contre la récurrence du pyomètre.4 pour les chiennes de valeur reproductive, il est également important d’obtenir une litière dans la mesure du possible., Le succès reproducteur subséquent des chiennes intactes qui ont récupéré de pyometra varie de 50% à 65%.22 Il a été suggéré que les chiens qui ont répondu le plus rapidement au traitement étaient plus susceptibles de se reproduire avec succès à l’avenir.3 Il n’est pas rare que les patients traités avec succès pour le pyomètre présentent un oestrus beaucoup plus tôt en raison d’une période de diestrus raccourcie.4 Les chiennes avec des intervalles interestrus plus courts ont un potentiel accru de récurrence du pyomètre en raison du temps insuffisant pour la récupération utérine (remodelage et guérison de l’endomètre)., Pour cette raison, la suppression de l’oestrus pourrait être considérée comme retardant le cycle et favorisant la récupération utérine jusqu’à ce que la reproduction soit planifiée.4
la prévalence de la récurrence du pyomètre chez les chiennes qui ont été traitées avec succès reste indéterminée. Les taux de récidive ont été rapportés pour varier d’aussi haut que 77% dans les 27 premiers mois après le traitement à aucun risque supplémentaire au-dessus de celui des chiens qui n’ont jamais acquis pyometra.,3,23 étant donné qu’un risque accru de récidive peut être présent, une fois que les objectifs de reproduction du propriétaire pour le chien ont été atteints, le patient doit subir une ovariohystérectomie.
CONCLUSION
Le pyomètre est une maladie grave et potentiellement mortelle de l’utérus canin. Les Patients présentant un pyomètre doivent être stabilisés et la décision de poursuivre la prise en charge médicale ou chirurgicale de la maladie utérine doit être discutée avec le propriétaire du chien., La prise en charge médicale de pyometra est mieux effectuée chez les patients en âge de reproduction approprié qui ont une valeur reproductive et qui ne présentent pas de maladies potentiellement mortelles, y compris la septicémie, l’endotoxémie et le dysfonctionnement des organes.
Cerveau Lucas Hamm, DVM
Jeff Dennis, DVM, DACVIM
BluePoint Spécialité & Médecine d’Urgence pour les Animaux de compagnie
11950 W. 110th Street, Suite B
Overland Park, KS 66210
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