L’examen de l’œil gauche présentait des cellules vitréennes antérieures, de multiples opacités vitréennes et des lésions rétiniennes impliquant la macula.,
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Une femme enceinte de 32 ans à l’âge gestationnel de 31 semaines a été référée au New England Eye Center pour une histoire de 1 semaine de flotteurs et une diminution de la vision dans l’œil gauche. Elle s’est plainte de 1 jour de photophobie et de douleur à l’œil gauche.
l’histoire oculaire était banale. Les antécédents médicaux comprenaient une césarienne antérieure, une hépatite C et des tumeurs desmoïdes de la colonne vertébrale réséquées et traitées avec de la doxorubicine. Elle avait des antécédents de consommation de drogues par voie intraveineuse et a déclaré que le dernier épisode était 8 mois avant la présentation., Elle vivait dans une zone rurale avec l’exposition à de nombreux animaux, y compris les chats, les chiens et les chevaux et avait enlevé les tiques de sa peau au cours de la dernière année.
Examen
l’examen Initial a montré une meilleure acuité visuelle corrigée de 20/20 dans l’œil droit et 20/100 dans l’œil gauche. Les pupilles étaient égales et vives, sans signe de défaut pupillaire afférent. Les champs visuels de Confrontation et les mouvements extraoculaires étaient complets bilatéralement. La PIO était de 8 mm Hg dans l’œil droit et de 6 mm Hg dans l’œil gauche.
l’examen du segment antérieur de l’œil droit était normal., La biomicroscopie à lampe à fente de l’œil gauche a été significative pour l’injection conjonctivale diffuse avec 4+ cellules et 2+ poussées dans la chambre antérieure. La cornée, l’iris et le cristallin étaient tous normaux. L’examen postérieur de l’œil gauche a révélé 2+ cellules vitréennes antérieures, de multiples opacités vitréennes et des lésions rétiniennes impliquant la macula (Figure 1). Il n’y avait pas de lésions périphériques ou de signe de vascularite. L’examen du fond de l’œil droit était normal. L’OCT a confirmé la présence de débris vitreux et d’un infiltrat pré-rétinien (Figure 2).,
Quel est votre diagnostic?
panuvéite unilatérale
le diagnostic différentiel de la panuvéite unilatérale est large mais peut être classé en syndromes infectieux, inflammatoires et néoplasiques.
Les facteurs infectieux comprennent l’endophtalmie endogène, en particulier bactérienne ou fongique, compte tenu des antécédents de toxicomanie intraveineuse du patient. L’aspect clinique était plus cohérent avec l’endophtalmie fongique étant donné les opacités vitréennes « duveteuses”., D’autres entités infectieuses comprennent la syphilis, la tuberculose, la toxoplasmose, la rétinite CMV, le virus de l’herpès simplex ou le virus du zona. La Syphilis et la tuberculose peuvent se présenter sous des formes variées et doivent toujours être prises en compte dans le différentiel de la panuvéite. La toxoplasmose, une cause communément identifiée d’uvéite postérieure, est généralement une uvéite granulomateuse unilatérale avec rétinite adjacente à une cicatrice choriorétinienne. Les résultats rétiniens chez notre patient n’étaient pas compatibles avec la toxoplasmose., La rétinite à CMV se manifeste généralement par une nécrose rétinienne et des hémorragies, dont notre patient n’a démontré aucune. Alors que la nécrose rétinienne aiguë, causée par le virus de l’herpès simplex et du zona, peut se présenter avec une panuvéite, les zones de nécrose rétinienne et de vascularite rétinienne sont généralement appréciées à l’examen.
la sarcoïdose doit toujours être envisagée en cas de panuvéite compte tenu de sa présentation variable. Le lymphome intraoculaire primaire peut se présenter de la même manière que l’uvéite; cependant, ces patients n’ont généralement pas de douleur, d’injection conjonctivale ou d’inflammation de la chambre antérieure.,
diagnostic et prise en charge
compte tenu des antécédents de toxicomanie intraveineuse et du tableau clinique du patient, l’étiologie infectieuse sous-jacente était préoccupante. Le jour de la présentation, elle a subi une injection intravitréenne de vancomycine et d’amphotéricine dans l’œil gauche. Le liquide vitreux a été envoyé pour la coloration de Gram, la culture bactérienne de routine et la culture fongique. Étant donné la préoccupation pour une maladie systémique, elle a été admise au service d’obstétrique et les maladies infectieuses ont été consultées., Hémocultures, cultures d’urine, numération formule sanguine complète, VIH, PPD, titres de Lyme, titres de toxoplasmose, RPR/FTA-ABS et un échocardiogramme transthoracique ont été commandés. On s’inquiétait de l’étiologie auto-immune sous-jacente possible dans le cadre de la grossesse; par conséquent, une radiographie pulmonaire, ACE, ANA et HLA-B27 ont été ordonnées. Elle a commencé à prendre de la vancomycine intraveineuse empirique, de la ceftazidime et du voriconazole au moment de l’admission.
La Culture vitrée a poussé Candida dubliniensis, sensible au fluconazole., Les hémocultures initiales ont développé un staphylocoque négatif à la coagulase dans l’une des deux bouteilles, qui était suspectée d’être contaminante. Les hémocultures ultérieures ont été négatives. Les hémocultures fongiques étaient négatives. La radiographie pulmonaire, l’échocardiogramme et les autres analyses de sang infectieuses et inflammatoires étaient tous négatifs. Les antibiotiques par voie intraveineuse ont été interrompus et le patient a été transféré au voriconazole par voie orale à sa sortie.
D’un intérêt particulier dans ce cas, l’utilisation d’agents antifongiques systémiques dans le cadre de la grossesse., Le Voriconazole est l’étalon-or pour le traitement de l’endophtalmie fongique compte tenu de son excellente pénétration intraoculaire. Cependant, il a été montré pour être tératogène. L’amphotéricine a été considérée comme une thérapie alternative dans ce cas, mais s’est avérée inférieure en raison d’une pénétration intraoculaire plus faible. Après des discussions entre les services de maladies infectieuses, d’ophtalmologie et d’obstétrique et une discussion éclairée avec la patiente, il a été décidé d’initier un traitement par voriconazole parce que la patiente était dans son troisième trimestre et que la majorité du développement fœtal était terminé.,
sa vision au moment de la décharge, 5 jours après la présentation initiale, était de 20/300 dans l’œil gauche. Le patient a eu une amélioration de la douleur et de la photophobie. L’inflammation antérieure et postérieure était stable à partir de la présentation. L’examen postérieur a révélé une consolidation des opacités vitréennes. L’examen de la vue droite est resté normal. Elle continue a suivi avec son ophtalmologiste.
Discussion
l’endophtalmie endogène doit toujours être prise en compte dans le diagnostic différentiel d’une nouvelle perte de vision avec inflammation intraoculaire associée., On estime qu’environ 5% de tous les cas d’endophtalmie sont endogènes. Les facteurs de risque comprennent l’état immunodéprimé, les cathéters ou dispositifs à demeure et la consommation de drogues par voie intraveineuse. Il a été démontré qu’un diagnostic d’endophtalmie est initialement manqué dans près de la moitié des cas. Les médecins doivent avoir un niveau élevé de suspicion d’endophtalmie endogène, en particulier chez les personnes plus jeunes qui sont par ailleurs apparemment en bonne santé. Les signes cliniques de l’endophtalmie comprennent la fièvre, l’inflammation du segment antérieur, la vitrite et les infiltrats rétiniens.,
Les bactéries et les champignons sont les agents pathogènes les plus souvent isolés dans les endophtalmies éprouvées en culture. Candida albicans est l’espèce fongique la plus souvent isolée. Il a été démontré que le Candida est un agent pathogène courant dans les cas d’endophtalmie avec abus de drogues intraveineuses connu. L’endophtalmie à Candida se présente le plus souvent sous forme de lésions choriorétiniennes blanches « duveteuses” avec opacités vitreuses sus-jacentes. C. dubliniensis, l’agent pathogène causal de notre patient, est une source moins fréquente d’endophtalmie endogène. Il n’a été signalé en Amérique du Nord qu’une poignée de fois., Cette espèce a été décrite pour la première fois dans des cas de candidose buccale chez des patients atteints du VIH. On pense généralement qu’il s’agit d’une espèce moins virulente que le C. albicans étroitement apparenté.
Le traitement réussi de l’endophtalmie endogène nécessite un diagnostic rapide et l’initiation du traitement. La norme actuelle de soins implique généralement des antibiotiques intravitréens et systémiques et / ou des agents antifongiques. La vancomycine et la ceftazidime sont les antibiotiques intravitréens les plus couramment utilisés., Une aggravation clinique malgré une administration locale et systémique adéquate d’antibiotiques et d’antifongiques nécessite une vitrectomie pars plana. Il est bien documenté dans la littérature que les résultats visuels de l’endophtalmie infectieuse sont médiocres. La détection précoce et l’initiation du traitement sont impératives. Un indice élevé de suspicion parmi les fournisseurs est essentiel, en particulier lorsque l’on voit des patients ayant un abus de drogues intraveineuses connu.,
- Pour plus d’informations:
- Aubrey Tirpack, MD, et Caroline Baumal, MD, peuvent être contactés au New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; site web: www.neec.com.
- édité par Kristen E. Dunbar, MD, et Kendra Klein, MD. Ils peuvent être atteints à New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; site web: www.neec.com.,
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