Good Mood

“部屋に入ると、何を見たり、聞いたり、匂いを嗅いだりしますか？”口頭板がある特定の方法で身体検査を行うために挑戦する間、患者の毎日の検査は劇的に変わることができる。 メディケアとメディケイドサービス（CMS）のためのセンターは、しかし、あなたが医学生として学んだ試験もあなたが居住者として洗練されたものでもない, あなたが何をすべきかとあなたがそれを文書化するように求められている方法との間のこれらの格差は、頻繁にダウンコードされているか、監査され 次の議論はこれらのねじれた規則のいくつかを解明することを試み、コーディングおよび計算のためのあなたの身体検査のドキュメントを改善する

“まっすぐな背中、対称な顔、多くの苦しい鼻、そして脚はありません。 私たちは曲がったとひねくれた世代です。,”-Sir William Osler

CMSおよび/または保険会社に請求するために使用される2つの非常に異なる基準があります：1995年および1997年CMSガイドライン。 全体的に、1995年はあまりにも曖昧であり、1997年はあまりにも具体的であり、どちらか一方を選択する責任はコーディング部門にあります。

1995年のガイドラインでは、身体検査を文書化するための枠組みとして身体領域と臓器系を特定していますが、どちらの下にグラフを作成するか

1997年のガイドラインでは、必須の身体検査の要素を定義し、それらを弾丸と呼んでいます。, 包括的な試験では、すべての箇条書き項目を検査する必要があり、システムごとに少なくとも2つを文書化する必要があります。 箇条書きの完全なリストは、この記事の最後にある付録にあります。 これらのガイドラインにも記述して単一器官システムの検査、主要臓器のシステムが必要と弾からその他のシステム。 これらを調べて気にしないでください–一般的に、包括的な単一臓器系試験は、包括的なマルチシステム試験よりも実行して文書化するのがより複,

*1995年のガイドラインでは、システムの組み合わせが可能です&PF、EPF、&詳細な試験のためのボディ領域。 **1997マルチシステム試験は、各システムのための特定の弾丸が必要です。

よりスマートに働く、難しくない：身体検査を蘇生する

• ほぼすべての患者に対して実行できる構造化された包括的な試験を開発し、この試験の通常の所見をドキュメントテンプレートとして使用してください。, の場合学科では1997年のガイドラインを読み、弾り2円を含む、システムお願いします。
• あなたの検査はあなたの意思決定の一部です。 主訴は、文書化されるべき特定の肯定的または否定的な所見を示すであろう。
• 多くのEmrでは、バイタルサインは通常、自動的にあなたのメモに引き込まれます。 良い患者ケアの一環としてすべてのバイタルを見直すことに加えて、記録されたバイタルサインが見直されたという声明を文書に含めてくださ,

通常の包括的な身体検査のためのサンプルテンプレート

バイタルサイン：P/BP/RR/SpO2/T
私はトリアージバイタルサインを見直しました。

リストされている10の項目は、1995年と1997年の両方のガイドラインのためのものです。 括弧内の赤い数字は1997年のガイドラインの箇条書きです。 のカウントとしてシステム領域は、1997年のガイドライン

Final Tips

• 1995年のガイドラインでは技術的に許容されますが、システムの下では”正常”または”異常”のみをグラフ化することは避け、代わりに特定の異常または関連する正常な所見をリストアップしてください。,
• あなたのコーダーが使用するガイドラインを見つける：臓器系のリストはほとんど同じですが、1997年のルールははるかに具体的な情報を必要とします。
• 倫理的および医学的な法的観点から、あなたがそれを文書化するならば、それを調べてください！ スマートフレーズやマクロを、すべての患者に対して毎回確実に実行する法線のリストに合わせて調整し、患者固有の情報を追加するためのプレースホル
• あなたの部門が筆記者を利用する（または医学生のノートを組み込む）場合は、完全性と正確性のために彼らの文書を確認するために余分な秒を取,

Additional Reading

• Evaluation&Management Services Guide(August2015,PDF)

以下の12の臓器系は、1995年と1997年のガイドラインで同じであり、1997年の弾丸はそれぞれ

Constitutional

• バイタルサイン（以下の3つのいずれか）：座っているか立っているBP、仰臥位BP、脈拍数&規則性、呼吸、温度、身長、体重
• 一般的な外観、例えば,
  首
  胸（胸と腋窩を含む）
  腹部
  生殖器、鼠径部、臀部
  背中（背骨を含む）
  四肢（各肢は一つの体の領域としてカウント）
  • Bio
  • Twitter
  • 最新の投稿

  

  テッド-ファン、md

  緊急医療チーフレジデント
  救急医学科
  ジョージ-ワシントン大学

  

  @ledroitparkep

  er doc、新しい子犬のお父さん、npr+wapo中毒者。,ember2,2016
• EDチャートとコーディング:現在の病気の歴史&過去の医療、家族、社会史-September5,2016