casus REPORT
in januari 2007 werd een 38-jarige niet-rokende vrouw naar een buitenziekenhuis gebracht, met een voorgeschiedenis van 3 weken van ernstige malaise, progressieve dyspneu, terugkerende koorts en een droge hoest. Ongeveer 15 jaar geleden ontvluchtte de patiënt haar thuisland, Sri Lanka, en na een odyssee kreeg ze asiel in Duitsland. De patiënt ontkende een geschiedenis van TB of bekende TB contacten.,18 maanden voor de opname ontwikkelde ze echter geleidelijk myalgia ’s van de bovenarmen die naar beide handen straalden, vergezeld van terugkerende zwelling van de vingers, pijn in de bovenste wervelkolom, ochtendstijfheid en symmetrische artralgia’ s van de knieën. De diagnose van seropositieve reumatoïde artritis werd uitgevoerd na het vinden van de reumatische factor in haar serum, en behandeling met systemische corticosteroïden (20 mg prednisolon equivalent) werd gestart met een goede klinische respons., Helaas, 8 maanden voor opname, na het afbouwen van de corticosteroïden tot een dosis van 5 mg·dag−1, verschenen de symptomen opnieuw en werd een wekelijkse behandeling gestart met 15 mg folaatantimetaboliet methotrexaat om corticosteroïden te sparen.
het lichamelijk onderzoek bij opname toonde oedeem aan van handen, voeten, lippen en wangen. De patiënt beschreef plotseling ontstaan van koude vingers en tenen in combinatie met scherp afgebakende kleurveranderingen van de huid, die werd gediagnosticeerd als het fenomeen van Raynaud. De toenemende hyposensitiviteit van de vinger-en teenpunten werd ook beschreven., Bij passieve beweging klaagde de patiënt over pijnlijke enkel -, hand-en kniegewrichten. Er waren pijnlijke paarse knobbeltjes op zowel tibiae als kuiten.
het perifere bloedbeeld vertoonde een hemoglobinegehalte van 11,5 g·dL−1, een aantal witte bloedcellen van 6,8×109 cellen·L−1 en een aantal bloedplaatjes van 275×109 cellen * L−1. De spiegels van creatinekinase (632 E·L−1), γ-glutamyltransferase (96 E·L−1), alkalische fosfatase (119 E·L−1), lactaatdehydrogenase (619 E·L−1) en C-reactief eiwit (89 mg·L−1) waren verhoogd. De snelheid van het erytrocytensediment was 80 mm binnen het eerste uur.,
Screening op HIV, hepatitis B en C, Epstein–Barr virus en Borrelia burgdorferi was negatief. Een anti-nucleair antilichaam met een titer van 1:20.480 (gespikkeld-type) werd gevonden. Antilichamen tegen recombinant A, C en 68 KD-ribonucleoproteïne werden gedetecteerd. De diagnose gemengde bindweefselziekte (mctd) werd uitgevoerd en de behandeling met prednisolon in een dosering van 20 mg werd opnieuw gestart zonder voortzetting van methotrexaat.
ondanks deze interventies leed de patiënt aan aanhoudende koorts tot 39°C., Verschillende bloedculturen bleven steriel en, ondanks uitgebreide radiologische beeldvorming, kon geen focus voor haar koortsige ziekte worden gevonden. Een T-cell interferon (IFN)-γ release assay (Tigra; QuantiFERON-TB Gold in−tube testTM; Cellestis Ltd, Carnegie, Australië) op het perifere bloed was sterk positief met 3,12 IE·mL-1 (cut−off waarde <0,35 IE·mL-1), wat wijst op latente infectie met MTB, verleden TB of actieve TB., Aangezien de antigenen die worden gebruikt voor de TIGRA, early antigenic target (ESAT)-6 en culture filtrate protein (CFP)-10 kruisreacties kunnen vertonen met antigenen uit Mycobacterium leprae 8, 9, werd een huidbiopsie van de laesies op het onderbeen uitgevoerd, waaruit een diagnose van erythema nodosum bleek. PCR voor Mycobacterium leprae van de laesies was negatief.
na 4 weken in het ziekenhuis werd de patiënt overgebracht naar de huidige auteurskliniek (Medical Clinic, Research Center Borstel, Borstel, Duitsland) voor verdere diagnose., Na opname, toonde een hoge resolutie computertomografie scan van de thorax geen pleurale effusies, adenopathie, cavitaties, consolidaties of boom-in-knop verschijnselen. Symmetrische opaciteit van gemalen glas, voornamelijk in de onderste longsegmenten, zoals bij niet-specifieke interstitiële pneumonitis, verenigbaar met de diagnose van MCTD, werd aangetoond (fig. 1⇓) 10, 11.
representatieve computertomografiescan met hoge resolutie van de thorax, waarbij symmetrische opaciteit van gemalen glas voornamelijk in de onderste longsegmenten wordt aangetoond, zoals bij niet-specifieke interstitiële pneumonitis, compatibel met de diagnose van gemengde bindweefselziekte. Noch pleurale effusies, adenopathie, cavitaties, consolidaties, noch boom-in-knop verschijnselen konden worden gevonden.
tuberculine PPD RT 23 SSI (2 TU/0,1 mL oplossing voor injectie; Statens Serum Institute, Kopenhagen, Denemarken) vertoonde 0 mm induratie na 48 en 72 uur., Echter, met een andere MTB-specifieke TIGRA, de T-SPOT.TB-test (Oxford Immunotec, Abingdon, UK), 59 en 31 spot-forming cellen (SFC ‘s) per 250.000 perifere bloed mononucleaire cellen (PBMC’ s) werden opgesomd in reactie op ESAT-6 en CFP-10 in bloedmonsters (cut-off waarde >5 SFC ‘s/250.000 PBMC’ s; fig. 2⇓ en Tabel 1⇓). Behandeling met isoniazide 5 mg·kg−1 lichaamsgewicht werd gestart voor de diagnose LTBI.
Mycobacterium tuberculosis-specific enzyme-linked immunospot assay for the diagnostic of pulmonary tuberculosis., Microtiterputten worden getoond na incubatie met 250.000 mononucleaire cellen uit perifeer bloed (A, c, e en g) of 250.000 bronchoalveolaire mononucleaire cellen elk (B, d, f en h) en ofwel ongestimuleerd (negatieve controle; A en b) of gestimuleerd met fytohaemaglutinine (positieve controle; c en d), vroeg secretoire antigene target-6 (e en f) of culture filtrate protein-10 (g en h).,
- bekijk inline
- View popup
Net numbers of spot-forming cells (SFC ‘ s) and interpretation of Mycobacterium tuberculosis-specific enzyme-linked immunospot assay reactivity
afbs werden niet gezien op drie afzonderlijke ochtendsputa. MTB-DNA kon niet worden gedetecteerd in sputum van de patiënt met MTB-specifieke nucleïnezuuramplificatietechniek (bdprobetectm ET assay; Becton Dickinson, Sparks, MD, USA)., Vervolgens werd bronchoscopie met BAL en transbronchiale biopten uitgevoerd. De bal differentiële telling toonde een lymfocytische alveolitis met 77% alveolaire macrofagen, 18% lymfocyten, 4% neutrofielen en 0,6% eosinofielen. Noch AFBs noch MTB DNA kon worden gedetecteerd op de BAL. Histopathologisch onderzoek van de biopten toonde lymfocyten-en neutrofielcelinfiltraten aan zonder dat granulomen werden aangetoond.
MTB-specifieke ELISPOT (Oxford Immunotec) werd uitgevoerd op bal mononucleaire cellen (Balmc ‘ s) zoals eerder beschreven 7, om actieve TB te onderscheiden van LTBI., In ongestimuleerde controles werden 117 SFC ‘s/250.000 Balmc’ s gevonden. Echter,het aantal Esat-6 en CFP-10 SFC ‘ s beide overschreden 400/250, 000, demonstreren pre-gestimuleerde lymfocyten en rekrutering van MTB antigeenspecifieke T-cellen aan de longen, sterk suggestief van actieve pTB (fig. 2⇑ en Tabel 1⇑).
na ontvangst van deze resultaten werd behandeling met rifampine, ethambuthol en pyrazinamide toegevoegd voor viervoudige antituberculeuze therapie. Na 18 dagen werd MTB ontdekt op een sputumkweek van de patiënt.
