úrovně Hodnocení a Řízení (E/M) služby jsou založeny na čtyři typy historie: Problém Zaměřuje, Rozšířil Problém Zaměřené, Podrobné a Komplexní., Každý typ dějin zahrnuje některé nebo všechny z následujících prvků:
Klíčové Komponenty
- Hlavní stížnosti (CC)
- Historie současné nemoci (HPI)
- Recenze systémů (ROS)
- Minulost, rodinu a/nebo sociální dějiny (PFSH)
další Faktory
- Poradenství
- Koordinace péče
- Charakter prezentaci problému
- Čas
Koordinace péče s ostatními poskytovateli, mohou být použity v případě řízení kódy. Čas může být použit pro některé kódy pro face-to-face čas, non-face-to-face čas, a jednotka/doba Podlahy., Čas se používá, když poradenství a/nebo koordinace péče je více než 50 procent vašeho setkání. Viz pokyny nebo CPT knihy pro více podrobností při použití těchto příspěvkových faktorů.
rozsah anamnézy současné nemoci, revize systémů a minulosti, rodinné a/nebo sociální historie
, která je získána a zdokumentována, závisí na klinickém úsudku a povaze
prezentujících problémů.
níže uvedený graf ukazuje postup prvků požadovaných pro každý typ historie. Chcete-li se kvalifikovat pro daný typ historie, musí být splněny všechny tři prvky v tabulce historie., Hlavní
stížnost je uvedena na všech úrovních.,v>
Moderate
Moderate Complexity
Extended Problem
Complete
High
High Complexities
Chief Complaint (CC): A concise statement describing the reason for the encounter., CC BY se mělo jasně odrážet v lékařském záznamu pro každé setkání a obvykle je uvedeno ve slovech pacienta. CC může být zahrnuto do popisu historie současné nemoci nebo jako samostatné prohlášení v lékařském záznamu.
historie současné nemoci (HPI): popis vývoje současné nemoci pacienta. HPI je obvykle chronologický popis progrese současného onemocnění pacienta od prvního znamení a příznaku až po současnost., Mělo by obsahovat některé nebo všechny následující prvky:
- umístění: jaké je umístění bolesti?
- kvalita: uveďte popis kvality příznaku (tj.,ng
- Kontext: to, Co má pacient dělat, když se bolest začíná
- Modifikující Faktory: Co dělá bolest lepší nebo horší, například aspirin pomáhá
- Známky a Příznaky Související: Lékař na základě posouzení může požádat o další vjemy nebo pocity, například – máte zkušenosti bolest při cvičení
- Dvě Úrovně HPI:
- Stručný HPI: Vyžaduje jeden až tři HPI prvky (viz výše uvedený seznam)
- Rozšířené HPI: Vyžaduje čtyři HPI prvky nebo postavení tří chronické problémy (viz 1997 pokyny pro stav chronických onemocnění)
