評価と管理（E/M）サービスのレベルは、問題に焦点を当て、拡張された問題に焦点を当て、詳細かつ包括的な歴史の四つのタイ, 各タイプの歴史には、以下の要素の一部またはすべてが含まれています：
主要なコンポーネント
- 主訴（CC）
- 現在の病気の歴史（HPI）
- システムのレビュー（ROS）
- 過去、家族および/または社会歴（PFSH）
寄与要因
- カウンセリング
- ケアの調整
- 問題を提示する性質
- 時間
ケース管理コードでは、他の提供者とのケアの調整を使用することができます。 時間は、対面時間、非対面時間、および単位/床時間のいくつかのコードに使用できます。, 時間は、カウンセリングおよび/またはケアの調整があなたの出会いの50％以上である場合に使用されます。 これらの寄与要因を使用する場合の詳細については、ガイドラインまたはCPTブック
現在の病気の歴史の程度、システムの見直し、および得られ、文書化される過去、家族および/または社会の歴史は臨床的判断および提示する問題の性
以下のグラフは、各タイプの履歴に必要な要素の進行を示しています。
特定のタイプの履歴の対象となるには、履歴テーブル内のすべての三つの要素を満たす必要があります。, チーフ
苦情はすべてのレベルで示されています。,v>
Moderate
Moderate Complexity
Extended Problem
Complete
High
High Complexities
Chief Complaint (CC): A concise statement describing the reason for the encounter., CCは各encounter遇のための医療記録にはっきり反映されるべきで、通常患者の単語で示されます。 CCは、現在の病気の病歴の記述に含めることができ、または医療記録内の別の声明として含めることができる。
現在の病気の歴史（HPI）：患者の現在の病気の発症の説明。 ＨＰＩは、通常、最初の徴候および症状から現在までの患者の現在の病気の進行の時系列的記述である。, これには、次の要素の一部またはすべてが含まれている必要があります。
- 場所：痛みの場所は何ですか？
- 品質：症状の質の説明を含める（すなわち,たとえば、アスピリンが役立ちます
- 関連する徴候や症状：評価に基づく医師は、他の感覚や感情について尋ねることがあります例えば、運動中に痛み三つの慢性的な問題のうち（慢性疾患の状態については1997年のガイドラインを参照）
