de niveaus van evaluatie en Management (E/M) diensten zijn gebaseerd op vier soorten geschiedenis: probleemgericht, uitgebreid probleemgericht, gedetailleerd en uitgebreid., Elk type geschiedenis bevat enkele of alle volgende elementen:
sleutelcomponenten
- hoofdklacht (CC)
- geschiedenis van huidige ziekte (HPI)
- overzicht van systemen (ROS)
- verleden, familie en/of sociale geschiedenis (PFSH)
bijdragende factoren
- Counseling
- coördinatie van zorg
- aard van het probleem
- tijd
coördinatie van zorg met andere zorgverleners kan worden gebruikt in casemanagementcodes. Tijd kan worden gebruikt voor sommige codes voor face-to-face tijd, non-face-to-face tijd, en eenheid/vloer tijd., Tijd wordt gebruikt wanneer begeleiding en / of coördinatie van de zorg meer dan 50 procent van uw ontmoeting is. Zie richtlijnen of CPT boek voor meer details bij het gebruik van deze bijdragende factoren.
De omvang van de geschiedenis van de huidige ziekte, overzicht van systemen, en verleden, familie en/of sociale geschiedenis
die wordt verkregen en gedocumenteerd is afhankelijk van klinische beoordeling en de aard van het(de) probleem (en) dat (die) wordt (worden) gepresenteerd.
de grafiek hieronder toont de progressie van de elementen die nodig zijn voor elk type geschiedenis. Om voor een bepaald type geschiedenis in aanmerking te komen, moet aan alle drie de elementen in de geschiedenistabel worden voldaan., Een hoofdklacht wordt op alle niveaus vermeld.,v>
Moderate
Moderate Complexity
Extended Problem
Complete
High
High Complexities
Chief Complaint (CC): A concise statement describing the reason for the encounter., De CC moet duidelijk worden weergegeven in het medisch dossier voor elke ontmoeting en wordt meestal vermeld in de woorden van de patiënt. De CC kan worden opgenomen in de beschrijving van de voorgeschiedenis van de huidige ziekte of als een aparte verklaring in het medisch dossier.
voorgeschiedenis van de huidige ziekte (hpi): een beschrijving van de ontwikkeling van de huidige ziekte van de patiënt. De HPI is meestal een chronologische beschrijving van de progressie van de huidige ziekte van de patiënt vanaf het eerste teken en symptoom tot heden., Het moet enkele of alle volgende elementen bevatten:
- locatie: Wat is de locatie van de pijn?
- kwaliteit: Geef een beschrijving van de kwaliteit van het symptoom (d.w.z.,
- Context: wat doet de patiënt wanneer de pijn begint
- modificerende factoren: wat maakt de pijn beter of erger bijvoorbeeld aspirine helpt
- Geassocieerde tekenen en symptomen: arts op basis van Beoordeling Kan vragen stellen over andere sensaties of gevoelens bijvoorbeeld – ervaart u pijn tijdens het sporten
- twee niveaus van HPI:
- korte hpi: vereist één tot drie hpi-elementen (zie bovenstaande lijst)
- uitgebreide hpi: vereist vier hpi-elementen of de status van drie chronische problemen (zie 1997 Guidelines for status of chronic conditions)
