nivåerna av utvärdering och förvaltning (E/M) tjänster är baserade på fyra typer av historia: problemfokuserad, utökat problemfokuserad, detaljerad och omfattande., Varje typ av historia innehåller några eller alla av följande element:
viktiga komponenter
- Chief complaint (CC)
- historia av nuvarande sjukdom (HPI)
- granskning av system (ROS)
- tidigare, familj och/eller social historia (PFSH)
bidragande faktorer
- rådgivning
- samordning av vård
- typ av problem
- tid
samordning av vård med andra leverantörer kan användas i fallhanteringskoder. Tid kan användas för vissa koder för ansikte mot ansikte tid, icke-ansikte mot ansikte tid, och enhet/golv tid., Tid används när rådgivning och / eller samordning av vård är mer än 50 procent av ditt möte. Se Riktlinjer eller CPT bok för mer information när du använder dessa bidragande faktorer.
omfattningen av nuvarande sjukdomshistoria, översyn av system, och tidigare, familj och/eller social historia
som erhålls och dokumenteras är beroende av klinisk bedömning och arten av
presentera problem(s).
diagrammet nedan visar utvecklingen av de element som krävs för varje typ av historia. För att
kvalificera sig för en viss typ av historia måste alla tre elementen i historiktabellen uppfyllas., En chef
klagomål anges på alla nivåer.,v>
Moderate
Moderate Complexity
Extended Problem
Complete
High
High Complexities
Chief Complaint (CC): A concise statement describing the reason for the encounter., CC bör tydligt återspeglas i journalen för varje möte och anges vanligtvis i patientens ord. CC kan ingå i beskrivningen av den nuvarande sjukdomens historia eller som ett separat uttalande i journalen.
nuvarande sjukdomshistoria (HPI): en beskrivning av utvecklingen av patientens nuvarande sjukdom. HPI är vanligtvis en kronologisk beskrivning av progressionen av patientens nuvarande sjukdom från det första tecknet och symptomet till nutiden., Det bör innehålla några eller alla av följande element:
- plats:Vad är platsen för smärtan?
- kvalitet: inkludera en beskrivning av symptomets kvalitet (dvs,ng
- Bakgrund: Vad är patienten gör när smärtan börjar
- Modifierande Faktorer: Vad gör smärtan bättre eller sämre för att till exempel acetylsalicylsyra hjälper till
- i Samband Tecken och Symptom: Läkare baseras på en bedömning kan fråga om andra sinnesintryck eller känslor, till exempel upplever du smärta under träning
- Två Nivåer av HPI:
- Korta HPI: Kräver en till tre HPI element (se listan ovan)
- Förlängd HPI: Kräver fyra HPI element eller status av tre kroniska problem (se 1997 riktlinjer för status av kroniska sjukdomar)
