Die Ebenen der Bewertungs-und Managementdienste (E/M) basieren auf vier Arten von Vorgeschichte: Problemorientiert, erweitertes Problemorientiert, detailliert und umfassend., Jede Art von Geschichte enthält einige oder alle der folgenden Elemente:
Schlüsselkomponenten
- Hauptbeschwerde (CC)
- Geschichte der gegenwärtigen Krankheit (HPI)
- Überprüfung der Systeme (ROS)
- Vergangenheit, Familie und/oder Sozialgeschichte (PFSH)
Beitragende Faktoren
- Beratung
- Koordination der Pflege
- Art des Auftretens Problem
- Zeit
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Koordination der Pflege mit anderen Anbietern kann in Case-Management-Codes verwendet werden. Zeit kann für einige Codes für Face-to-Face-Zeit, Nicht-Face-to-Face-Zeit und Einheit/Boden Zeit verwendet werden., Die Zeit wird genutzt, wenn Beratung und / oder Koordination der Pflege mehr als 50 Prozent Ihrer Begegnung ausmachen. Weitere Informationen zur Verwendung dieser Beitragsfaktoren finden Sie unter Richtlinien oder CPT-Buch.
das Ausmaß Der Geschichte der gegenwärtigen Krankheit, die überprüfung der Systeme, und die Vergangenheit, die Familie und/oder soziale Geschichte
, dass ist erhalten und dokumentiert wird, ist abhängig vom klinischen Urteil und die Art der
presenting problem(s).
Die folgende Tabelle zeigt den Verlauf der Elemente, die für jede Art von Verlauf erforderlich sind. Um sich für einen bestimmten Verlaufstyp zu qualifizieren, müssen alle drei Elemente in der Verlaufstabelle erfüllt sein., Ein Chef
Beschwerde wird auf allen Ebenen angezeigt.,v>
Moderate
Moderate Complexity
Extended Problem
Complete
High
High Complexities
Chief Complaint (CC): A concise statement describing the reason for the encounter., Das CC sollte sich bei jeder Begegnung deutlich in der Krankenakte widerspiegeln und wird normalerweise in den Worten des Patienten angegeben. Das CC kann in die Beschreibung der Vorgeschichte der vorliegenden Krankheit oder als separate Aussage in die Krankenakte aufgenommen werden.
die Geschichte der Heutigen Krankheit (HPI): Eine Beschreibung der Entwicklung des Patienten vorliegende Erkrankung. Das HPI ist normalerweise eine chronologische Beschreibung des Fortschreitens der gegenwärtigen Krankheit des Patienten vom ersten Anzeichen und Symptom bis zur Gegenwart., Es sollte einige oder alle der folgenden Elemente enthalten:
- Ort: Wo ist der Schmerz?
- Qualität: Geben Sie eine Beschreibung der Qualität des Symptoms (dh,ng
- Kontext: Was macht der Patient, wenn der Schmerz beginnt
- Modifizierende Faktoren: Was macht den Schmerz besser oder schlechter zum Beispiel Aspirin hilft
- Assoziierte Anzeichen und Symptome: Arzt auf der Grundlage der Beurteilung kann über andere Empfindungen oder Gefühle zum Beispiel fragen – haben Sie Schmerzen während des Trainings erleben
- Zwei Ebenen von HPI:
- Kurze HPI: Erfordert ein bis drei HPI-Elemente (siehe oben Liste)
- Erweiterte HPI: Erfordert vier status von drei chronischen Problemen (siehe Leitlinien von 1997 für den Status chronischer Erkrankungen)
