CASE REPORT
Nel gennaio 2007, una donna non fumante di 38 anni si è presentata in un ospedale esterno, con una storia di 3 settimane di malessere grave, dispnea progressiva, febbri ricorrenti e tosse secca. Circa 15 anni fa, la paziente è fuggita dal suo paese d’origine, lo Sri Lanka, e, a seguito di un’odissea, le è stato poi concesso asilo in Germania. Il paziente ha negato una storia di TB o contatti noti TB.,
Tuttavia, 18 mesi prima del ricovero, ha gradualmente sviluppato mialgie delle braccia che si irradiano in entrambe le mani, accompagnate da gonfiore ricorrente delle dita, dolore nella colonna vertebrale superiore, rigidità mattutina e artralgie simmetriche delle ginocchia. La diagnosi di artrite reumatoide sieropositiva è stata eseguita dopo aver trovato il fattore reumatico nel suo siero e il trattamento con corticosteroidi sistemici (20 mg di equivalente prednisolone) è stato iniziato con una buona risposta clinica., Sfortunatamente, 8 mesi prima dell’ammissione, dopo aver ridotto i corticosteroidi a una dose di 5 mg·day−1, i sintomi sono riapparsi e il trattamento settimanale con 15 mg di folato antimetabolito metotrexato è stato avviato per risparmiare i corticosteroidi.
L’esame fisico al momento del ricovero ha rivelato edema delle mani, dei piedi, delle labbra e delle guance. Il paziente ha descritto l’insorgenza improvvisa di dita delle mani e dei piedi freddi in associazione con cambiamenti di colore della pelle nettamente delimitati, che è stato diagnosticato come fenomeno di Raynaud. È stato anche descritto un aumento dell’iposensibilità delle punte delle dita e dei piedi., Durante il movimento passivo, il paziente si lamentava di dolorose articolazioni della caviglia, della mano e del ginocchio. C’erano noduli viola dolorosi su entrambe le tibie e sui polpacci.
La conta ematica periferica ha mostrato un livello di emoglobina di 11,5 g·dL−1, una conta dei globuli bianchi di 6,8×109 cellule·L−1 e una conta piastrinica di 275×109 cellule·L−1. I livelli di creatinina chinasi (632 U·L−1), γ-glutamil transferasi (96 U·L−1), fosfatasi alcalina (119 U·L−1), lattato deidrogenasi (619 U·L−1) e proteina C-reattiva (89 mg·L−1) sono stati elevati. Il tasso di sedimento eritrocitario era di 80 mm entro la prima ora.,
Lo screening per HIV, epatite B e C, virus di Epstein–Barr e Borrelia burgdorferi è risultato negativo. È stato trovato un anticorpo anti-nucleare con un titolo di 1:20,480 (tipo maculato). Sono stati rilevati anticorpi contro ricombinante A, C e 68 kD-ribonucleoproteina. È stata eseguita la diagnosi di malattia mista del tessuto connettivo (MCTD) e il trattamento con prednisolone alla dose di 20 mg è stato ripreso senza continuare con metotrexato.
Nonostante questi interventi, il paziente soffriva di febbre continua fino a 39°C., Diverse emocolture sono rimaste sterili e, nonostante l’ampia imaging radiologico, non è stato trovato alcun focus per la sua malattia febbrile. Un test di rilascio di interferone delle cellule T (IFN)-γ (TIGRA; QuantiFERON-TB Gold in-tube testTM; Cellestis Ltd, Carnegie, Australia) sul sangue periferico è risultato fortemente positivo con 3,12 UI·mL-1 (valore di cut−off <0,35 UI·mL-1), suggerendo un’infezione latente con MTB, TB passata o TB attiva., Poiché gli antigeni utilizzati per il TIGRA, il bersaglio antigenico precoce (ESAT)-6 e la proteina filtrata di coltura (CFP)-10 possono reagire in modo incrociato con gli antigeni della forma Mycobacterium leprae 8, 9, è stata eseguita una biopsia cutanea dalle lesioni sulla parte inferiore della gamba, che ha rivelato una diagnosi di eritema nodoso. La PCR per Mycobacterium leprae dalle lesioni è risultata negativa.
Dopo 4 settimane in ospedale, il paziente è stato trasferito all’attuale clinica degli autori (Clinica medica, Centro di ricerca Borstel, Borstel, Germania) per ulteriori diagnosi., Dopo l’ammissione, una scansione tomografica computerizzata ad alta risoluzione del torace non ha mostrato effusioni pleuriche, adenopatia, cavitazioni, consolidazioni o fenomeni tree-in-bud. È stata dimostrata l’opacità simmetrica del vetro smerigliato prevalentemente nei segmenti polmonari inferiori, come nella polmonite interstiziale non specifica, compatibile con la diagnosi di MCTD (fig. 1⇓) 10, 11.
Rappresentante ad alta risoluzione tomografia computerizzata del torace dimostrando simmetrica opacità vetro smerigliato prevalentemente nei segmenti polmonari inferiori, come in polmonite interstiziale aspecifica, compatibile con la diagnosi di malattia del tessuto connettivo misto. Non sono stati trovati né versamenti pleurici, adenopatia, cavitazioni, consolidazioni né fenomeni di albero in gemma.
La tubercolina PPD RT 23 SSI (2 TU / 0,1 mL soluzione iniettabile; Statens Serum Institute, Copenhagen, Danimarca) ha rivelato 0 mm di indurimento dopo 48 e 72 ore., Tuttavia, con un’altra TIGRA specifica per MTB, la T-SPOT.Test TB (Oxford Immunotec, Abingdon, UK), 59 e 31 cellule spot-forming (SFC) per 250.000 cellule mononucleate del sangue periferico (PBMC) sono state enumerate in risposta a ESAT-6 e CFP-10 in campioni di sangue (valore di cut-off >5 SFC/250.000 PBMC; fig. 2 table e tabella 1⇓). Il trattamento con isoniazide 5 mg * kg-1 di peso corporeo è stato iniziato per la diagnosi di LTBI.
Mycobacterium tuberculosis-specifico saggio immunospot legato all’enzima per la diagnosi di tubercolosi polmonare., Microtitre pozzi vengono visualizzati dopo l’incubazione con più di 250.000 cellule mononucleate di sangue periferico (a, c, e e g), o 250.000 broncoalveolare cellule mononucleate di ogni (b, d, f e h) e sia (controllo negativo; a e b) o stimolato con phytohaemaglutinine (controllo positivo; c e d), i primi secretoria bersaglio antigenico-6 (e e f) o cultura filtrato proteina-10 (g e h).,
- Visualizza inline
- Visualizza popup
numeri di rete di cellule che formano spot (Sfc) e l’interpretazione di Mycobacterium tuberculosis specifiche enzyme-linked immunospot reattività
AFBs non sono stati visti tre di mattina sputa. Il DNA MTB non può essere rilevato nell’espettorato del paziente mediante una tecnica di amplificazione dell’acido nucleico specifica per MTB (BDProbeTecTM ET assay; Becton Dickinson, Sparks, MD, USA)., Successivamente, è stata eseguita la broncoscopia con biopsie BAL e transbronchiale. Il conteggio differenziale BAL ha rivelato un’alveolite linfocitica con macrofagi alveolari al 77%, linfociti al 18%, neutrofili al 4% e eosinofili allo 0,6%. Né AFBs né MTB DNA potrebbe essere rilevato sul BAL. L’esame istopatologico delle biopsie ha mostrato infiltrati di cellule linfocitarie e neutrofile senza dimostrazione di granulomi.
L’ELISPOT specifico per MTB (Oxford Immunotec) è stato eseguito su cellule mononucleate BAL (BALMCs) come descritto in precedenza 7, per discriminare la TB attiva da LTBI., Nei controlli non stimolati, sono stati trovati 117 SFC / 250.000 BALMC. Tuttavia, i numeri di ESAT-6 e CFP-10 SFC hanno entrambi superato 400/250.000, dimostrando linfociti pre-stimolati e reclutamento di cellule T specifiche per l’antigene MTB al polmone, fortemente suggestivi di pTB attivo (fig. 2 table e tabella 1⇑).
Al ricevimento di questi risultati, il trattamento con rifampicina, etambutolo e pirazinamide è stato aggiunto per la terapia antitubercolare quadrupla. Dopo 18 giorni, MTB è stato scoperto su una coltura di espettorato dal paziente.
