Good Mood

típico padrão de propagação de uma aura visual de enxaqueca. A figura mostra o hemifield visual direito e a aura visual enxaqueca itinerante, com os números que indicam o tempo passado (em minutos) desde a primeira ocorrência (a)., Aqui, o distúrbio visual é projetado em um modelo plano do córtex visual primário por mapeamento retinotópico invertido (b). Usado com permissão e adaptado de

o temporal e O espacial, características da propagação da enxaqueca aura visual são semelhantes àqueles que poderiam ser produzidos por cortical espalhando depressão (CSD), descoberto pelo Leão ., A CSD é uma onda de despolarização das membranas neuronais e gliais que se propaga no tecido cerebral a uma taxa de aproximadamente 3 mm/minuto que se encaixa nos sintomas clínicos e, portanto, considerada um mecanismo provável da aura visual da enxaqueca .

potenciais diferenças nos mecanismos da doença na enxaqueca com e sem aura

depressão Cortical propagante

a aura da enxaqueca serviu para diferir entre enxaquecas duas formas clínicas principais (Tabela 1)., A ligação exata entre aura e dor de cabeça é alvo de exame científico; se aura causar dor de cabeça, o tratamento da aura irá aliviar a dor. Estudos pré-clínicos sugeriram que a CSD leva a dores de cabeça . A CSD pode causar inflamação e a libertação de substâncias nociceptivas, vasodilatação e ativação de afferentes nociceptivos . Estudos em animais revelaram que a CSD estava associada a uma maior permeabilidade da barreira hemato–encefálica .,no entanto, no ser humano, a aura pode nem sempre preceder a dor de cabeça e a barreira hemato-encefálica permaneceu intacta durante a fase de dor de cabeça da enxaqueca espontânea com aura e ataques sem aura, bem como durante a enxaqueca induzida pela GTN .

A maioria dos doentes com enxaqueca não tem auras, e as auras também podem ocorrer sem dores de cabeça subsequentes.

o facto de, nos ensaios clínicos de tonabasat, as auras poderem ser reduzidas sem reduzir a enxaqueca sem a aura falar contra a CSD subclínica que ocorre silenciosamente em ataques sem aura.,duas metaanalises analisaram a relação entre enxaqueca e anomalias da matéria branca na IRM. Com base em sete estudos, verificou–se que os doentes com enxaqueca apresentam um risco quatro vezes maior para a AMM, ou 3, 9 (IC 95% 2, 3-6, 7) .uma meta-análise actualizada foi baseada em seis estudos com base na população e em 13 estudos com base na clínica . Em geral, as alterações cerebrais estruturais foram mais prevalentes em enxaquecas do que nos controles. Em comparação com os controlos, o risco foi mais elevado na enxaqueca com aura, ou 1, 68 (IC 95% 1, 07–2, 65), mas não na enxaqueca sem aura ou 1, 34; IC 95% 0, 96–1.,87), sem qualquer diferença de WMAs em pacientes com e sem aura.o risco de lesões do tipo enfarte não diferiu entre enxaqueca com aura e controlos, nem entre enxaqueca sem aura e controlos. O risco de enxaqueca com aura foi, no entanto, maior do que na enxaqueca sem aura OU 1,44 (IC 95% 1.02–2.03), com base em apenas dois estudos .o neuroimaging estrutural está a ser utilizado para procurar biomarcadores imagiológicos que possam ser potencialmente utilizados em decisões relativas a diagnósticos, tratamentos e prognósticos da enxaqueca., Em doentes com enxaqueca com aura observou-se um padrão diferente de espessura cortical em várias regiões corticais . Biomarcadores também podem existir fora do cérebro, já que foi relatado que a enxaqueca com, mas não sem, aura foi associada com decretos vasculares foveal e peripapilar sobre a angiografia tomográfica de coerência óptica .os dados disponíveis da associação entre enxaqueca e acidente vascular cerebral isquémico foram examinados em quatro meta-análises agrupadas ., Verificou-se que a enxaqueca como tal estava associada a um risco aumentado de acidente vascular cerebral, mas quando os resultados foram estratificados de acordo com a aura ou no-aura, foi consistentemente encontrado que a aura está associada a um aumento de 2 vezes no risco de acidente vascular cerebral isquémico.

disfunção endotelial

disfunção endotelial pode desempenhar um papel ligando enxaqueca e acidente vascular cerebral. Disfunção endotelial no sentido mais amplo levaria a um estado procoagulador, pró-inflamatório e proliferativo, e, em última análise, arterosclerose., Um estudo clínico realizado em mulheres mais jovens testou alterações na coagulação, inflamação e estresse oxidativo . No total, foram incluídos 125 doentes com enxaqueca, divididos uniformemente entre enxaquecas com e sem aura. Os autores relataram uma forte associação entre uma série de biomarcadores de ativação endotelial e enxaqueca, especialmente para enxaqueca com aura.

vasoconstrição e o uso de fármacos anti-enxaqueca

alguns dos medicamentos anti-enxaqueca como ergots e triptanos têm acções vasoativas., Em vários estudos, o tratamento com triptano não está associado a um risco aumentado de acidente vascular cerebral, mesmo em caso de utilização excessiva. Em dois estudos baseados na população, não houve evidência de que os triptanos conduzam a um risco aumentado de acontecimentos vasculares . Alcalóides da cravagem de centeio em doentes com enxaqueca não foram estatisticamente verificados como um factor de risco de acidente vascular cerebral, mas o elevado consumo de ergotamina está possivelmente associado a um risco aumentado de complicações isquémicas graves ., Para o medicamento anti-enxaqueca usado, triptanos, a melhor evidência atual não sugere qualquer aumento no risco cerebrovascular, e se um existir, deve ser bastante limitado .

forame Ovale patenteado, enxaqueca e aura

forame ovale patenteado (PFO) é um defeito cardíaco congênito comum que pode servir como shunt da direita para a esquerda para embolia paradoxal e causar acidente vascular cerebral isquêmico, especialmente nos jovens . Em doentes com acidente vascular cerebral criptogénico com enxaqueca concomitante, existe uma elevada prevalência de PFO (79%), e no grupo com enxaqueca com auras frequentes, 93% tiveram PFO .,uma revisão sistemática demonstra que, em comparação com a população em geral, a enxaqueca está associada a uma maior prevalência de forame oval patenteado, especialmente para enxaqueca com aura.

tal como para o tonbasat, o encerramento do PFO não parece beneficiar os doentes com enxaqueca em geral , mas os doentes com aura mostram melhores resultados e aura pode ser reduzida, embora sejam necessários novos estudos para verificar este facto. Estes resultados estabelecem uma ligação entre a observação clínica e os estudos em animais que demonstram que o microemboli pode causar CSD que suporta um papel causador do shunt da direita para a esquerda na aura da enxaqueca.,

Curiosamente, um estudo a posteriori, examinou o efeito intensificado anticoagulante regime após o fechamento de FORAME, e descobriu que a combinação de clopidogrel e aspirina resultou em menor número de pacientes (12.2%) relataram aura ou enxaqueca com aura ou aura comparado com a aspirina sozinha (42.3%) .

Em um estado-da-arte RCT de transcatheter ASD encerramento, o uso de clopidogrel e aspirina, comparado com a aspirina sozinha, resultou em uma menor frequência mensal dos ataques de enxaqueca por mais de 3 meses, mas não houve diferença entre os dois grupos em relação ao tipo de enxaqueca (aura vs sem aura) .,os sintomas psiquiátricos e cognitivos associados à enxaqueca com aura, num grande estudo baseado na população, a depressão e depressão com perturbação de ansiedade comorbida eram mais prováveis em mulheres com MA do que em MO, com um ou cerca de 1, 7 . Não foi encontrada diferença nos homens, e a importância exata deste resultado precisa de validação.algumas alterações cognitivas reversíveis podem ser notificadas durante as crises de enxaqueca ., Um estudo avaliou funções cognitivas e sintomas psicológicos em MO e MA, e embora os pacientes com enxaqueca em alguns aspectos diferissem dos controles (escores mais baixos na memória atrasada e performances de mudança de set), não surgiram diferenças claras entre MA e MO .as orientações actuais recomendam que o mesmo tratamento seja utilizado na enxaqueca com e sem aura.,

isto não é surpreendente porque quase todos os estudos dos tratamentos agudos e preventivos da enxaqueca são baseados em populações mistas de doentes que incluem aqueles com enxaqueca com aura e/ou sem aura, e o efeito do tratamento baseado neste diagnóstico ou subtipo de ataque é raramente relatado.,a aura é transitória por natureza, e o tratamento agudo dirigido à própria aura deve ter um efeito imediato para produzir eficácia clínica significativa (embora, como discutido abaixo, possam também existir diferenças nas terapêuticas agudas no que diz respeito à cefaleias associadas à aura num ataque). Da mesma forma, o tratamento preventivo pode ser dado numa tentativa de reduzir a frequência da aura, mas o objetivo é tipicamente reduzir a frequência dos ataques em geral.,

não existem actualmente tratamentos disponíveis que comprovem que o tratamento aborta ou encurta os sintomas da aura, mas vários tratamentos foram testados, muitas vezes em séries de casos ou estudos sem ocultação.receptores de

receptores de glutamato os inibidores, particularmente os antagonistas dos receptores NMDA, têm sido notificados como inibindo o início e a propagação da CDT, indicando que a activação dos receptores NMDA desempenha um papel fundamental na geração de CDT . A cetamina é um antagonista do receptor NMDA, que foi testado em aura prolongada em 11 doentes com enxaqueca hemiplégica, 5 dos quais relataram uma duração de aura mais Curta ., Num estudo com dupla ocultação, controlado com grupos paralelos aleatorizados, o efeito de 25 mg de cetamina intranasal foi comparado com 2 mg de midazolam intranasal como controlo activo. Nos 18 indivíduos com enxaqueca com a aura prolongada a completar o estudo, a cetamina reduziu a gravidade mas não a duração da aura, enquanto o midazolam foi ineficaz . A utilidade da cetamina para o tratamento da aura na aura clássica da enxaqueca permanece por estabelecer.com base na experiência clínica e no pressuposto de que a enxaqueca está associada a plaquetas defeituosas , a aspirina foi testada para a profilaxia da aura da enxaqueca., Numa série de casos observacionais de 49 doentes com enxaqueca a quem foram administrados 80 mg de aspirina por dia, a frequência da aura foi reduzida em 39 dos 42 casos (93%) e a cessação completa das auras em 20 (48%) .outro estudo retrospectivo de 203 doentes com enxaqueca com aura, dos quais 95 (46, 8%) utilizaram ácido acetilsalicílico e relataram um “efeito positivo” e uma redução significativa na duração da aura (de 36 a 22 minutos) ., Apesar de estar prontamente disponível e ser bem tolerado, o uso da profilaxia diária da aspirina em doentes com aura da enxaqueca deve ser estudado mais aprofundadamente, de preferência num estudo maior, em dupla ocultação, controlado com placebo.

um pequeno ensaio aberto de levetiracetam incluiu 16 doentes com enxaqueca com aura, e levou à redução das crises mensais, ao desaparecimento completo da aura em 43% (7 / 16) e a uma duração reduzida da aura nos restantes doentes ., Outra forma potencial de atingir a CSD é utilizando amilorida um bloqueador dos canais de sódio epiteliais com base no papel do canal iónico 1 sensível ao ácido na CSD em estudos em animais. Num pequeno estudo piloto aberto, a amilorida reduziu a aura e os sintomas da dor de cabeça em 4 de 7 doentes com aura de outra forma intratável . Por último, o efeito da ginkgolide B, um extracto constituinte de ervas de folhas de Ginkgo biloba, foi testado para o tratamento profiláctico da enxaqueca com aura (MA)., Num estudo aberto realizado em 50 mulheres com enxaqueca com aura típica , ou enxaqueca sem dor de cabeça, o composto provoca uma redução do número de crises e da duração da aura, o que é confirmado num estudo aberto subsequente .tratamento agudo da enxaqueca dores de cabeça na enxaqueca com aura com triptanos triptanos triptanos triptanos triptanos (h4) p> p>estudos anteriores indicaram que os triptanos, especificamente sumatriptano, eletriptano e zolmitriptano, não foram eficazes no alívio da enxaqueca quando tomados durante a fase aura de um ataque., O sumatriptano ou placebo injectados no início da aura resultaram num número semelhante de doentes com cefaleias moderadas ou graves. A duração da aura foi de 25 minutos no grupo de tratamento vs 30 minutos no placebo, nem estatisticamente não significativa . O estudo eletriptan não encontrou diferença significativa na proporção de doentes que não desenvolveram cefaleias moderadas a graves em 6 horas após a dose de eletriptan (61%, 22 / 36 doentes) versus placebo (46%, 19 / 41); P = 0, 25). Apesar da elevada taxa de resposta ao placebo, estes valores traduziram-se num ganho terapêutico de 15% e num NNT de 6.,7 para o eletriptan tomado durante a aura.o tratamento com 100 mg de sumatriptano durante a aura impediu o desenvolvimento da dor de cabeça em 34 dos 38 ataques (89%), e outros estudos em doentes seleccionados e complicados, sugerem que o triptano pode reduzir a dor de cabeça quando tomado durante a fase da aura .

no RCT seminal do sumatriptano subcutâneo, o objectivo primário foi o alívio da dor numa hora., Doentes com aura com enxaqueca e doentes sem aura responderam de forma semelhante ao sumatriptano com um ganho terapêutico de 43% para os ataques com aura e 49% para os ataques sem aura. Embora a diferença na resposta não tenha sido estatisticamente significativa, foi consistente com o nosso relatório de um efeito de tratamento numericamente melhor do sumatriptano em ataques sem aura (ver abaixo).num outro dos primeiros RCTs do sumatriptano (200 mg vs placebo), os doentes foram convidados a tratar três crises, assim que se aperceberam de uma enxaqueca com aura., O sumatriptano reduziu a gravidade do primeiro ataque de enxaqueca (sumatriptano 63% vs. 33% placebo), mas a gravidade dos dois ataques seguintes não diferiu, provavelmente devido a uma maior tolerância ao placebo .revisões sistemáticas dos ensaios com sumatriptano revelaram dados insuficientes para realizar análises de sensibilidade para os participantes com e sem aura .,

temos, portanto, anteriormente realizada uma análise de dados a partir da maior base de dados de tratamento agudo resposta – o sumatriptan/naratriptano agregado paciente (SNAP) banco de dados para executar uma verificação post-hoc de comparação da eficácia do tratamento agudo no indivíduo ataques de enxaqueca com aura vs. sem aura, e para o sumatriptan que também comparou pacientes com diagnóstico de MA MO ., O pool livre de dor taxas de 2 h pós-dose de 100 mg de sumatriptano foram significativamente maiores em pacientes no tratamento de ataques sem aura (32%), em comparação com o grupo que tratou ataques com aura (24%),(P < 0.001). O risco relativo para a liberdade de dor 2 h após a dose nos ataques sem aura foi de 1, 33 (95% IC: 1, 16–1, 54). O NNT para 2 h sem dor foi 4,4 para ataques sem aura e 6,2 para ataques com aura., Embora a diferença absoluta no tratamento entre ataques com e sem aura seja pequena, uma diferença global de 8% na eficácia baseada no tipo de ataque tem o potencial de ter um impacto significativo no resultado de um ensaio clínico.esta análise post-hoc de dados agrupados de vários ensaios aleatorizados indica que o sumatriptano é menos eficaz como terapêutica aguda para crises de enxaqueca com aura, comparativamente a crises sem aura. Diferentes respostas da enxaqueca com vs., sem a aura a terapias agudas pode fornecer uma visão sobre os mecanismos subjacentes da enxaqueca e influenciar a escolha de terapias agudas para diferentes tipos de ataques de enxaqueca.

simulação Magnética Transcraniana e outros tratamentos

simulação Magnética Transcraniana (TMS) é um procedimento não-invasivo concebido para o tratamento agudo da enxaqueca com aura, baseado no princípio de que um único pulso de estimulação magnética transcraniana interrompe a onda de CSD durante uma aura de enxaqueca., Num ensaio aleatorizado, controlado por simulação da administração, incluindo 164 doentes, as taxas de resposta sem dor 2-h foram de 39% no grupo activo vs 22% no grupo sham, dando um ganho terapêutico de 17% e um NNT de 5, 9 . Outro estudo de sTMS, que incluiu doentes com aura (n = 10) e sem aura (n = 25), relatou uma diminuição global na pontuação da dor de 75% em relação ao valor basal após o tratamento com TMS, e em indivíduos com uma aura (n = 10), o alívio foi de 100% e imediato .,outro estudo, incluindo doentes com (n = 13) e sem aura (n = 14), não relatou qualquer diferença entre o STM e o sham para as crises de enxaqueca ou dias de enxaqueca durante o ensaio de 8 semanas, mas não avaliou a a aura separadamente .uma revisão sistemática recente baseada em 5 estudos concluiu que o sTMS pode ser eficaz na enxaqueca com aura, mas não encontrou efeito no sTMS na enxaqueca crónica . Cegar é um problema em todos estes ensaios, mas o método é seguro e representa uma alternativa às terapias sistêmicas., A replicação dos resultados é justificada e o efeito agudo na aura não foi descrito.

num estudo pequeno mas aleatório, controlado com placebo, duplamente cego, da dipirona (Metamizol) na enxaqueca com e sem aura, os autores relataram um efeito mais pronunciado sobre a intensidade da dor, náuseas, fotofobia e fonofobia em doentes sem aura do que em doentes com aura após a administração de placebo .um estudo examinou a intensidade da dor e dos sintomas associados após a administração de placebo em doentes com enxaqueca com aura e enxaqueca sem aura., Após a administração do placebo, a redução da intensidade dos sintomas (dor, náuseas, fotofobia e fonofobia) em doentes com enxaqueca sem aura foi significativamente maior do que a observada em doentes com enxaqueca com aura, e os autores sugerem que os futuros estudos devem estratificar os doentes de acordo com a presença versus ausência de aura . Se a taxa de placebo diferir entre a enxaqueca com e sem aura, os estudos que referem ganhos terapêuticos e o NNT poderão ser desviados.,o magnésio é um importante mediador intracelular e os baixos níveis de magnésio cortical podem aumentar a sensibilidade ao receptor NMDA, conduzindo a DSC induzida pelo glutamato . O efeito do magnésio foi testado em doentes com enxaqueca sem aura e enxaqueca com aura num estudo aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo. Em doentes com MO não houve diferença estatisticamente significativa nos doentes que receberam sulfato de magnésio vs. placebo no alívio da dor (TG 17%, nnt 6 à 1 h)., No entanto, em doentes com MA, foi notificada uma melhoria estatisticamente significativa da dor e de todos os sintomas associados comparativamente aos controlos (TG 36, 7%, nnt 2, 7 às 1 h) . Um estudo retrospectivo recente confirmou que a perfusão de magnésio melhorou a Pontuação da dor, mas não encontrou diferença entre ataques com e sem aura . Estes achados esperam replicação em estudos maiores.,o tratamento preventivo da enxaqueca com aura tem sido historicamente, na sua maioria, semelhante ao tratamento da enxaqueca sem aura, e a maioria dos estudos que examinam o tratamento preventivo da enxaqueca tem sido feito em populações mistas de MA e MO.uma revisão sistemática com meta-análise dos tratamentos farmacológicos preventivos da enxaqueca concluiu que nenhum ensaio comparou diretamente os efeitos do fármaco em doentes com e sem aura .,

em estudos em animais, o tratamento crónico com uma série de medicamentos prescritos para a profilaxia da enxaqueca (topiramato, valproato, propranolol, amitriptilina e metisergida) suprimiu a CDT em 40 a 80%, sugerindo que a CDT em roedores é um modelo translacional para a profilaxia da enxaqueca . Em ratos, a lamotrigina e o valproato também suprimiram a CSD . Se a CDT desempenha um papel principal na dor de cabeça, pode esperar-se que os doentes com enxaqueca com aura respondam com maior probabilidade à profilaxia com fármacos suprimidores de CDT do que os doentes sem aura. No entanto, isso nunca foi demonstrado de forma sistemática.,está aprovado o tratamento da enxaqueca crónica com OnabotulinumtoxinA. Em pacientes que usam OnabotulinumtoxinA para o tratamento preventivo da enxaqueca, alguns autores descobriram que a aura prevê um resultado mais favorável , enquanto outros não .

Glutamatérgicos metas para a enxaqueca com aura

A ligação entre o glutamato e a enxaqueca inclui o aumento dos níveis de glutamato na enxaqueca pacientes, a genética, sugerindo aberrantes glutamato de sinalização na enxaqueca, e in-vivo provas de glutamato na transmissão da dor, sensibilização central, e cortical espalhando depressão .,a memantina é anantagonista nos receptores glutamatérgicos NMDA e num ensaio aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo, em doentes com enxaqueca sem aura, a memantina conduziu a uma redução significativa da cefaleias .com base no modo de acção proposto, a memantina deve também trabalhar na enxaqueca com aura. Num ensaio prospectivo, aberto, com 127 doentes, 81 doentes tiveram pelo menos um episódio de enxaqueca com aura durante o início do estudo, a memantina foi eficaz, mas não foram apresentados dados pormenorizados sobre ataques com e sem aura ., Outro estudo retrospectivo também encontrou a mementina eficaz na enxaqueca com e sem aura. Dos 20 doentes com enxaqueca com aura, 16 relataram que reduziu a frequência da aura assim como dores de cabeça .a lamotrigina bloqueia os canais de sódio sensíveis à tensão e pode também suprimir a libertação de glutamato no SNC. A CSD está associada à libertação de glutamato no espaço extracelular e demonstrou-se que a lamotrigina suprime a CSD no cérebro de rato .,com base num estudo-piloto positivo, um estudo aberto de maior dimensão da lamotrigina examinou a prevenção da aura da enxaqueca e relatou que mais de 75% dos doentes notificaram uma redução na frequência da aura superior a 50%.Além disso, mais de três quartos dos doentes com redução dos sintomas da aura apresentaram uma redução significativa da frequência das crises de enxaqueca. Os autores sugeriram um papel potencial de eventos do tipo aura e possivelmente depressão cortical como um gatilho para a ativação vascular trigeminal, e subsequentemente o desenvolvimento de enxaquecas .,outro estudo aberto examinou se a lamotrigina poderia causar uma redução de

50% na frequência média das enxaquecas auras. A resposta foi considerada excelente (> 75% de redução) em 21 casos (70% dos respondedores). Auras reapareceu em 9 de 13 doentes quando a lamotrigina foi interrompida, mas podia ser controlada assim que o medicamento fosse reintroduzido .o Tonabersato é um derivado benzopirano que bloqueia a depressão cortical., O fármaco foi testado em dois ensaios de grupo paralelo, com doses múltiplas, em dupla ocultação, aleatorizados, controlados por placebo, e apesar de mais doentes a quem foi administrado tonabersat do que a placebo terem experimentado alívio da dor de cabeça, o estudo demonstrou qualquer efeito significativo . Em um RCT separado, focado na enxaqueca com aura, o tonabasat foi encontrado para prevenir ataques de enxaqueca com aura , mas não aqueles sem aura, sugerindo que o tonabasat poderia ser uma droga seletiva para enxaqueca com aura.,em modelos animais, o topiramato demonstrou inibir a depressão do espalhamento cortical e a hiperalgesia provocada por nitroglicerina. O topiramato tem múltiplos mecanismos potenciais de acção e modula a transmissão trigeminovascular dentro da via trigeminotalâmica, potencialmente pela interacção com o receptor kainato glutaminérgico . No estudo prolongado de prevenção da enxaqueca com topiramato (PROMPT) , a análise pós-hoc mostrou uma redução percentual semelhante na MA em comparação com os doentes com MO (redução de 43% vs. 44% no número de enxaquecas)., Os autores também afirmam que a redução das auras durante o tratamento com topiramato tendeu a ser um pouco mais pronunciada do que a redução das enxaquecas .outro estudo aleatorizou 213 indivíduos de 27 centros para topiramato ou placebo . Setenta e cinco (35, 5%) indivíduos na população ITT tiveram enxaqueca com aura. A alteração da frequência média mensal da enxaqueca não foi diferente entre o topiramato e o placebo. Numa análise de subgrupo, observou-se uma diferença significativa nos doentes com MA entre o topiramato (n = 46) e o placebo (n = 29)., Em doentes pediátricos, a presença de “sintomas visuais” não foi um indicador da resposta ao tratamento com topiramato .

simulação Magnética Transcraniana

simulação Magnética Transcraniana (TMS) é um procedimento não-invasivo concebido para o tratamento agudo da enxaqueca com aura, baseado no princípio de que um único pulso de estimulação magnética transcraniana interrompe a onda de CSD durante uma aura de enxaqueca., Num ensaio aleatorizado, controlado por simulação da administração, incluindo 164 doentes, as taxas de resposta sem dor 2-h foram de 39% no grupo activo vs 22% no grupo sham, dando um ganho terapêutico de 17% e um NNT de 5, 9 . Outro estudo de sTMS, que incluiu doentes com aura (n = 10) e sem aura (n = 25), relatou uma diminuição global na pontuação da dor de 75% em relação ao valor basal após o tratamento com TMS, e em indivíduos com uma aura (n = 10), o alívio foi de 100% e imediato .,outro estudo, incluindo doentes com (n = 13) e sem aura (n = 14), não relatou qualquer diferença entre o STM e o sham para as crises de enxaqueca ou dias de enxaqueca durante o ensaio de 8 semanas, mas não avaliou a a aura separadamente .uma revisão sistemática recente baseada em 5 estudos concluiu que o sTMS pode ser eficaz na enxaqueca com aura, mas não encontrou efeito no sTMS na enxaqueca crónica . Cegar é um problema em todos estes ensaios, mas o método é seguro e representa uma alternativa às terapias sistêmicas., A replicação dos resultados é justificada e o efeito agudo na aura não foi descrito.

implicações para os ensaios futuros

doentes com enxaqueca com aura, podem ter ataques com e sem aura e a maioria teve mais de um subtipo de enxaqueca com aura . Embora poucos pacientes relatem apenas MA, o grupo com MO e MA é muitas vezes substancial, e é, portanto, importante classificar cada ataque individual sendo tratado de acordo com a Classificação Internacional de distúrbios da dor de cabeça, como sugerido pela Subcomissão de ensaios clínicos da Sociedade Internacional de dor de cabeça ., Os ensaios de tonerbasat demonstraram eficácia na enxaqueca com aura, mas não na enxaqueca sem aura, sugerindo que a enxaqueca com e sem aura deve ser estudada separadamente .os ensaios clínicos de medicamentos profilácticos da enxaqueca concentram-se geralmente na redução do número de dias de enxaqueca como parâmetro fundamental de eficácia, e pouca atenção foi dada à influência destes medicamentos na ocorrência de auras.estudos futuros devem ter uma distinção clara entre dores de cabeça aura e dores de cabeça não aura., Outros factores modificadores, como frequência de ataque e tratamento (agudo e profiláctico), também são necessários para compreender como as alterações de imagem estão relacionadas com os resultados clínicos.