ED Charting and Coding: Physical Exam (PE)

“What do I see, hear, and smell when I walk into the room?”Enquanto os conselhos orais o desafiam a realizar o exame físico de uma certa forma, o exame diário dos pacientes pode variar dramaticamente. Centros de Medicare e serviços de Medicaid (CMS), no entanto, tem diretrizes de exame físico para faturamento que não estão em conformidade com o exame que você aprendeu como estudante de medicina nem aquele que você refinou como residente., Estas disparidades entre o que você faz e como você é solicitado a documentar pode levar a gráficos que são frequentemente codificados abaixo ou em risco se auditados. A discussão seguinte tenta desvendar alguns destes regulamentos torcidos e irá fornecer dicas e truques sobre como melhorar a sua documentação de exame físico para codificação e faturamento.

” There are no straight backs, no symmetrical faces, many wry narizes, and no even legs. Somos uma geração desonesta e perversa.,”- Sir William Osler

Existem 2 normas muito diferentes utilizadas para bill CMS e / ou companhias de seguros: as orientações CMS de 1995 e 1997. De um modo geral, 1995 é demasiado vago, 1997 é demasiado específico, e a responsabilidade de escolher uma ou outra cabe ao seu departamento de codificação.

as orientações de 1995 identificam áreas corporais e sistemas de órgãos como um quadro para documentar o exame físico, mas não dizem o que traçar em ambos.

as Diretrizes de 1997 definem elementos de exame físico obrigatórios e chamam-lhes balas., Um exame abrangente requer que todos os itens com pontos sejam examinados, e pelo menos 2 por sistema sejam documentados. A lista completa de balas está no apêndice no final deste post. Estas diretrizes também descrevem exames de Sistemas de órgãos únicos, que se concentram em um sistema de órgãos primários, mas requerem balas de outros sistemas. Não se dê ao trabalho de olhar para cima-em geral, um exame completo do sistema de órgãos é mais complicado de realizar e documentar do que um exame abrangente multi-sistema.,

* 1995 guidelines allow a combination of systems & body areas for PF, EPF, & Detailed exams. ** 1997 multi-system exam requires specific bullets for each system.

trabalhar mais inteligente, não mais difícil: ressuscitar o exame físico

Desenvolver um exame estruturado e abrangente que você pode realizar em quase qualquer paciente, e usar os achados normais para este exame como o seu modelo de documentação., Se o seu departamento usa as Diretrizes de 1997, Leia através das balas e escolha 2 por sistema para incluir em seu exame.o seu exame faz parte da sua tomada de decisão. A queixa principal indicará que determinados resultados positivos ou negativos devem ser documentados.com muitas EMRs, os sinais vitais são normalmente puxados automaticamente para a sua nota. Além de rever todos os sinais vitais como parte de um bom atendimento ao paciente, inclua uma declaração em sua documentação que os sinais vitais registrados foram revisados.,

modelo de amostra para exame físico completo normal

sinais vitais: P / BP / RR / SpO2 / T
revi os sinais vitais da triagem.as dez rubricas enumeradas dizem respeito às orientações de 1995 e de 1997. Os números vermelhos entre parênteses são as balas para as Diretrizes de 1997. O * conta como um sistema/Área nas orientações de 1997.apesar de tecnicamente aceitáveis ao abrigo das orientações de 1995, evite a cartografia apenas “normal” ou “anormal” sob um sistema, em vez de enumerar os resultados normais específicos ou pertinentes.,

descubra quais são as orientações que os seus programadores utilizam: a lista de sistemas de órgãos é, na sua maioria, a mesma, mas as regras de 1997 exigem informações muito mais específicas.de um ponto de vista ético e médico, se o documentar, examine-o! Adapte as suas frases inteligentes ou macros a uma lista de valores normais que execute de forma fiável em cada paciente, de cada vez, e inclua substituintes para adicionar informação específica ao paciente.se o seu departamento utilizar escribas (ou incorporar notas de estudante de medicina), tome um segundo extra para rever a sua documentação para a exaustividade e precisão.,

Constitucional

Sinais Vitais (3 a seguir): sentado ou de pé BP, em decúbito dorsal BP, a taxa de pulso & regularidade, respiração, temperatura, altura, peso
Aparência Geral, e.g., o rosto)
Pescoço
Peito (incluindo câncer de mama e axila)
Abdômen
Genitália, da virilha, nádegas
de Volta (incluindo a coluna vertebral)
Extremidade (cada extremidade conta como uma área do corpo)
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de Medicina de Emergência do Chefe Residente
Departamento de Medicina de Emergência
George Washington University

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