Abstrato
a concordância da esclerose lateral amiotrófica (ALS) e esclerose múltipla (MS) é extremamente rara. Reportamos o caso de uma mulher de 33 anos com uma história passada de parestesias na mão direita, que desenvolveu quadriparesia progressiva com atrofia muscular dos Membros e, finalmente, sinais bulbar e dispneia. Investigações clínicas e neurofisiológicas revelaram sinais de neurônios motores superiores e inferiores na região bulbar e extremidades, sugerindo o diagnóstico de ela., Além disso, a análise de imagiologia por ressonância magnética (IRM) e do líquido cefalorraquidiano (LCR) demonstrou 3 lesões periventriculares e justacorticais, hiperintenção em sequências T2 e FLAIR e 3 bandas oligoclonais de imunoglobulina G (IgG) liquoral, consistentes com o diagnóstico de em primária progressiva (PPMS). Esta sobreposição incomum de ALS e MS leva à discussão de um hipotético processo patológico comum de disfunção imunológica nestas duas doenças, embora o papel da resposta imunitária na ela permanece ambivalente e pouco claro.
1., Introdução a Esclerose lateral Amiotrófica (ALS) é uma doença neurodegenerativa, caracterizada pela fraqueza progressiva dos membros, bulbar e músculos respiratórios, com uma incidência anual na Europa de 2,16/100.000 pessoas por ano . Esclerose múltipla (em), uma doença inflamatória do sistema nervoso central (SNC) com disseminação de lesões desmielinizantes no tempo e no espaço, afeta principalmente jovens adultos e tem uma incidência variável por herança racial e região geográfica (0,8 a 12/100.000 pessoas por ano) ., Assim , a concordância destes dois distúrbios neurológicos é extremamente rara, embora estudos explicativos recentes tenham sugerido uma possível agregação familiar entre esclerose múltipla e esclerose múltipla . relatamos os achados clínicos e radiológicos de uma jovem com a combinação incomum de ALS e MS, também revisando a literatura limitada sobre a coexistência destes dois distúrbios no mesmo paciente. 2., O nosso paciente era uma mulher de 33 anos, que notou parestesias persistentes e fraqueza progressiva na mão direita, diminuiu significativamente após três meses sem necessidade de terapia. Um ano depois, ela experimentou um agravamento da fraqueza e aparência de atrofia no braço direito, que gradualmente se estendeu no braço esquerdo e membros inferiores. Após oito meses, ocorreu disfagia, disartria e dispneia. os antecedentes familiares e médicos passados não indicavam patologias patológicas., A paciente vem de Lacedônia, no sul da Itália, perto de Avellino, e sua família veio da cidade vizinha de Belvedere Marittima por várias gerações. o exame neurológico revelou disfagia e disartria, com atrofia ligeira da língua, quadriparesia espástica, reflexos nervosos nas extremidades superior e inferior, sinais piramidais e atrofias generalizadas dos músculos dos membros. O exame sensorial estava normal. Os exames laboratoriais estavam todos normais., Especificamente, realizou-se o soro de dosagem de anti-núcleo, anti-DNA e anti-cardiolipina anticorpos e tanto soro e líquido cefalorraquidiano (LCR) dosagem de anti-gangliosides GM1, anti-viral (vírus da hepatite B e C, Herpesviridae, Morbillivirus, Rubivirus, Enterovirus, adenovírus, paramyxovírus, vírus sincicial respiratório, e Retroviridae-humano vírus linfotrópico de células T-1, HTLV-1 e o vírus da imunodeficiência humana ou HIV) e anti-Borrelia anticorpos.,a Electromiografia (EMG) mostrou actividade espontânea patológica em repouso (fibrilações e fasciculações) e alterações crónicas e neurogénicas da unidade motora em três locais (bulbar, Membros Superiores e inferiores), enquanto as condutões nervosas motoras e sensoriais eram normais e os blocos de condução não foram detectados.,
Cérebro MRI mostrou bilateralmente T2 e fluido de atenuar a inversão de recuperação (FLAIR) hyperintensities do trato piramidal e precentral córtices, juntamente com 3 periventricular ou juxtacortical lesões da substância branca, hiperintenso em T2 e FLAIR (Figura 1), e gadolínio aprimoramento da lesão no direito corona radiata. Não foram evidentes áreas anormais na medula espinhal. Estes exames de ressonância magnética foram realizados a 1, 5 Tesla, cerca de dois anos após o início dos primeiros sintomas (ou seja, quando o paciente chegou à nossa observação pela primeira vez)., Para excluir possíveis tumor coexistente ou condições inflamatórias, o paciente foi submetido a um estudo de tomografia de emissão de 18-fluorodeoxiglucose-positrão (FDG-PET), seis meses depois, que não identificou áreas de metabolismo celular anormal, e também ressonância magnética cerebral e espinal, que não mostrou novas áreas patológicas. Posteriormente, não foi realizado nenhum outro exame por causa da diminuição progressiva da função respiratória do doente.,
Axial (a) e frontal (b) TOQUE imagens de MR mostrando típico hyperintensities do trato piramidal (linha sólida), desde o córtex motor para bulbar pirâmides. Neste contexto, foram observadas lesões periventriculares e justacorticais, hiperintensidade em T2 e FLAIR (linha tracejada).
O líquido cefalorraquidiano (LCR) análise detectou um aumento de imunoglobulina G (IgG) ou Link de índice (0,8) e 3 bandas oligoclonais de IgG (OCBs) por isoeléctrico, concentrando-se, sem evidência de barreira de lesão., O LCR deu negativo para anticorpos virais e de Lyme.
exibimos uma susceptibilidade genética para o neurônio motor transtornos testando alguns genes ligados ao semelhante fenótipos das ALS na população italiana: nós não encontrei nenhuma mutação da enzima superóxido dismutase 1 (SOD1), rede em constante movimento de resposta-DNA e a proteína de ligação (TARDBP), a fusão no maligno lipossarcoma/translocados em lipossarcoma (FUS/TLS) e C9ORF72 genes.
assumimos que, neste caso notável, os critérios de diagnóstico tanto para a esclerose múltipla progressiva primária (PPMS) foram cumpridos.,o doente foi tratado com riluzol (50 mg × dois/morte) e fisioterapia. Ela está recebendo suporte respiratório artificial (ventilação não invasiva) a partir de cerca de seis meses após o diagnóstico de ALS devido ao agravamento da função respiratória (capacidade vital forçada ou FVC < 50%).
3. Discussão
relatamos descobertas clínicas e instrumentais sobre um caso intrigante de sobreposição entre ela e em., Especificamente, além dos critérios de diagnóstico para o ALS , neste caso foram também cumpridos os critérios McDonald 2010 para o diagnóstico de esclerose múltipla com uma progressão neurológica insidiosa (PPMS). Na verdade, o nosso paciente apresentou pelo menos um ano de insidiosa progressão neurológica, além de (i) evidência de disseminação de lesões cerebrais no espaço (DIS), com base em ≥1 T2 lesões no MS-característica (periventricular, juxtacortical, ou infratentorial) regiões, e (ii) positiva QCA análise (isoeléctrico foco provas de OCBs e/ou elevado índice de IgG).,em particular, no nosso caso, o curso clínico das duas alterações neurológicas concomitantes evoca os relatórios anteriores de Dynes et al. e Li et al. a OMS observou a coexistência neuropatológica e a progressão clínica simultânea da ELA e da em, curiosamente, eles foram identificados como características patológicas chave degeneração de tractos piramidais e células dos chifres anteriores na medula cervical e lombar, além de múltiplas placas desmielinizantes em locais prototípicos (isto é, córtex, região periventricular, corpus callosum, brainstem e medula espinhal)., Sem dúvida, uma limitação relevante do nosso relatório é a falta de uma confirmação autóptica da coexistência de ALS e MS, embora os achados clínicos e instrumentais são sugestivos desta sobreposição de doenças neurológicas em nosso paciente.
sobre a detecção de CBP no nosso caso, é notável que uma síntese intratecal da IgG possa ser observada também em doentes com ela isoladamente, embora num pequeno subgrupo (aproximadamente 0, 5–3, 5%) . Curiosamente, num estudo recente de Ticozzi et al., , CSF foi coletado de 259 doentes com ela, rastreado também para mutações de genes SOD1, FUS, TARDBP, angiogenina (ANG), optineurin (OPTN) e c9orf72. Verificou-se que, entre os doentes com OCBs, dois doentes apresentavam a mutação TARDBP p.A382T (uma das quais em estado homozigótico) e uma variante ANG p-4S. Estes resultados levaram à hipótese de que as mutações nos genes TARDBP e ANG podem ter induzido danos na barreira hemato-encefálica (BBB), promovendo respostas imunitárias locais e neuroinflamação.,
para além das descrições patológicas acima mencionadas, entre os raros relatórios clínicos de doentes com ela e em, Hewitt et al. observou-se a coexistência de esclerose múltipla e na Familiar (CALs) num doente com mutação do gene FUS/TLS (P. Gly174del) e, mais recentemente, Ismail et al. identificou a expansão do C9ORF72 em 80% dos pacientes com esclerose múltipla-ALS entre uma grande população de pacientes com ela do Norte da Inglaterra. Notavelmente, mais evidências recentes dão pistas sobre as semelhanças genéticas que as duas doenças compartilham., De facto, foi revelado que os familiares em primeiro grau de doentes com esclerose múltipla são significativamente mais propensos à ela e vice-versa . curiosamente, em doentes com EM foi ocasionalmente notificada disfunção do neurónio motor inferior, particularmente com insuficiência das funções motoras das mãos e por vezes associada à detecção por ressonância magnética de placas cervicais . No nosso relatório, não foram observados indícios de placas desmielinizantes na medula espinhal., No entanto, o nosso exame longitudinal de ressonância magnética foi limitado no tempo devido ao início da insuficiência respiratória, o que dificultou a realização de exames de seguimento de ressonância magnética. apesar de não pretendermos sugerir qualquer relação causativa entre a ela e a esclerose múltipla, temos a hipótese de que esta associação possa ser provavelmente induzida por alguns mecanismos patológicos comuns de interacção entre inflamação e degeneração em ambas as doenças. De facto, várias doenças neurológicas, incluindo a esclerose múltipla e a esclerose múltipla, estão actualmente associadas a neuroinflamação crónica ., Apesar do papel proeminente da autoimunidade na patogênese da esclerose múltipla, as múltiplas características da resposta imunitária na Ela estão começando a ser apreciadas, embora permaneçam em grande parte obscuras . 4. Conclusões
assumimos que nosso relatório incomum, além da literatura limitada sobre a concordância da ALS e MS, pode ser útil para estimular análises adicionais sobre os aspectos fisiopatológicos desconhecidos destas duas doenças, mesmo para lançar luz sobre o papel da resposta imunitária na patogênese da ALS.,foi obtido consentimento por escrito do doente para a publicação deste relatório de caso e de quaisquer imagens que o acompanhem. A cópia do consentimento escrito está disponível para revisão pelo Editor-chefe desta revista.
conflito de interesses
os autores declaram que não têm conflito de interesses.Francesca Trojsi e Anna Sagnelli contribuíram igualmente para este trabalho.
