Site de origem
O site de origem da matriz germinal/hemorragia intraventricular (GM/IVH) é o subependimários matriz germinal, uma região do cérebro em desenvolvimento que regresses ao termo da gestação. Durante o desenvolvimento fetal, a matriz germinal subependimal é um local de proliferação neuronal à medida que neuroblastos se dividem e migram para o parênquima cerebral., Em aproximadamente 20 semanas de gestação, a proliferação neuronal é concluída; no entanto, a proliferação celular glial ainda está em andamento. A matriz germinal suporta a divisão dos glioblastos e a diferenciação dos elementos gliais até aproximadamente 32 semanas de gestação, na qual a regressão Temporal está quase completa. As células da matriz germinal são ricas em mitocôndrias e, portanto, são bastante sensíveis à isquemia.
suprindo esta área de células de diferenciação metabolicamente ativas é uma rede capilar primitiva e frágil., O suprimento Arterial para o plexo é através da artéria Heubner e as artérias estriadas laterais, que estão dentro da distribuição das artérias cerebrais anterior e médio, respectivamente. Esta frágil rede capilar é o local onde ocorre hemorragia GM / IVH. A drenagem venosa é através da veia terminal, que esvazia para a veia cerebral interna, que por sua vez esvazia para a veia de Galen. No local da confluência da veia terminal e da veia cerebral interna, a direção do fluxo sanguíneo muda de uma direção geralmente anterior para uma direção posterior.,
classificação anatómica
GM / IVH pode ser classificada em quatro graus de gravidade. Esta classificação, que é útil por razões de prognóstico ao aconselhar pais e cuidadores, é descrita abaixo. Note-se que esta classificação se baseia numa aparência radiológica e não numa descrição fisiopatológica de acontecimentos conducentes à GM/IVH.
de Grau I
Subependimários região e/ou germinal matriz, como mostrado abaixo.
Grau I, hemorragias mínimo ou de grau I, hemorragia periventricular (PVH)., Categoria II
Subependimários hemorragia com extensão para a lateral ventrículos sem alargamento ventricular, como mostrado abaixo.
Moderada ou grau II hemorragia (subependimários, com pouco ou nenhum alargamento ventricular)., Categoria III
Subependimários hemorragia com extensão para a lateral ventrículos com o alargamento ventricular, como mostrado abaixo.
Severa ou grau III de hemorragia (subependimários, com significativo alargamento ventricular). hemorrágico Periventricular do miocárdio (PVHI)
Intraparenchymal hemorragia (anteriormente conhecido como grau IV IV)
Patogênese
GM/IVH é pensado para ser causado por sangramento capilar., Dois fatores principais que contribuem para o desenvolvimento de GM/IVH são (1) perda de auto-regulação cerebral e (2) alterações abruptas no fluxo sanguíneo cerebral e pressão. Crianças saudáveis que nasceram prematuramente têm alguma capacidade de regular o fluxo sanguíneo cerebral através de um processo chamado auto-regulação. No entanto, a auto-regulação é perdida em algumas circunstâncias e é frequentemente comprometida em crianças muito prematuras com doença pulmonar., Perlman et al e Volpe demonstraram que a alteração da autoregulação para um padrão circulatório pressão-passivo parece ser um passo importante no desenvolvimento da GM/IVH em uma série de investigações. A conclusão subjacente destes estudos é que quando um padrão circulatório passivo-pressão é desafiado com flutuações de fluxo sanguíneo cerebral e pressão, hemorragia pode ocorrer.
as capacidades autoregulatórias dos recém-nascidos variam proporcionalmente à idade gestacional no momento do nascimento., A gama de pressões de perfusão sobre as quais um recém-nascido prematuro pode controlar o fluxo sanguíneo cerebral regional é mais estreita e menor do que a de crianças nascidas a termo. Na ausência de auto-regulação, a pressão arterial sistêmica torna-se o principal determinante do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão, uma situação de pressão-passiva. Neste Estado, qualquer condição que afeta a pressão arterial sistêmica e, especificamente, alterações rápidas na pressão arterial pode resultar em PVH/IVH.,
múltiplos eventos podem resultar em rápidas mudanças na circulação cerebral, potencialmente esmagando os mecanismos autoregulatórios do recém-nascido., Estes eventos incluem a assincronia entre o espontâneo e mecanicamente entregue respirações; nascimento; nocivas procedimentos de cuidados de dar; instilação de mydriatics; aspiração traqueal; pneumotórax; a rápida expansão de volume (iso-osmótica ou hyperosmotic como bicarbonato de sódio); rápido colóide de infusão (por exemplo, troca de transfusão); convulsões; e alterações no pH, PaCO2 (pressão parcial de dióxido de carbono), e PaO2 (pressão parcial de oxigénio). Distúrbios metabólicos específicos (por exemplo, hipocarbia, hipercarbia, hipoxemia, acidose) também podem perturbar as habilidades autoregulatórias em crianças., Embora possa ser possível para evitar ou minimizar alguns dos eventos citados (rápida expansão de volume), alguns são inevitáveis, por natureza (nascimento), e outros, são comumente encontrados no cuidado de doentes de muito baixo peso ao nascimento (VLBW) bebês (ventilação mecânica, alterações no sangue, gases).
capacidade autoregulatória diminuída juntamente com alterações rápidas no fluxo sanguíneo cerebral e pressão pode resultar em hemorragia. Os capilares da matriz germinal imatura não possuem entroncamentos apertados entre as células endoteliais nem uma membrana basilar forte., Portanto, o aumento do fluxo e pressão pode romper os capilares delicados, levando a hemorragia.
numa série de investigações, Perlman et al descreveram a relação entre o fluxo sanguíneo cerebral e o padrão respiratório em lactentes pré-termo. Seus achados sugerem que, quando as respirações mecânicas não são sincronizadas com os esforços do paciente, flutuações beat-to-beat na pressão arterial ocorrem, resultando em flutuações na perfusão cerebral e subsequente GM/IVH., Intervenções para reduzir as flutuações através da supressão dos esforços respiratórios da criança por bloqueio farmacológico muscular preveniu hemorragia. Os pacientes sem assíncronia entre a ventilação mecânica e os esforços dos pacientes tiveram pressões sanguíneas estáveis, perfusão cerebral estável, e uma menor incidência de hemorragia. Modelos experimentais semelhantes demonstraram uma relação entre a rápida expansão do volume após isquemia ou choque hemorrágico e GM / IVH.,
com Base na discussão acima, o desenvolvimento de GM/IVH parece ocorrer em duas etapas; a perda da autorregulação cerebral é seguido por rápidas mudanças na perfusão cerebral. Além disso, como a gama de pressões arteriais sobre as quais um recém-nascido prematuramente pode manter a auto-regulação é estreita, grandes mudanças abruptas nas pressões sanguíneas podem sobrecarregar a capacidade do recém-nascido para proteger a circulação cerebral e resultar em GM/IVH. Modelos experimentais também descrevem este desenvolvimento. Os fatores hospedeiros podem modificar mecanismos de GM / IVH., Entre outros, tais fatores incluem coagulopatia, equilíbrio ácido-base, hidratação e hipoxia-isquemia.
os mecanismos acima mencionados são responsáveis pelos graus I, II e III GM / IVH. A patogênese do PVHI difere. Hemorragias anteriormente referidas como hemorragias de grau IV parecem resultar de enfartes venosos hemorrágicos em torno da veia terminal e seus vasos de alimentação, provavelmente relacionados principalmente com o aumento da pressão venosa após ou associado com o desenvolvimento de hemorragias de grau inferior., Na verdade, o uso do termo “enfarte hemorrágico periventricular” é preferido sobre o termo “hemorragia grau IV.”O uso desta terminologia enfatiza a teoria atual de que o PVHI é uma complicação de uma hemorragia de menor grau ao invés de uma versão mais severa dos mesmos eventos fisiopatológicos. Veja as imagens abaixo.
enfarte hemorrágico Periventricular (PVHI) com formação de quisto podencéfalo. 
enfarte hemorrágico Periventricular (PVHI) em imagiologia por ressonância magnética (IRM)., Patogênese da sequelas
As principais seqüelas do GM/IVH se relacionam com a destruição do parênquima cerebral e o desenvolvimento de posthemorrhagic hidrocefalia. Além disso, as sequelas da colocação do shunt ventricular-peritoneal (principalmente infecção) podem contribuir para resultados pobres do desenvolvimento neurológico.
após hemorragias parenquimáticas, as áreas necróticas formam quistos que podem tornar-se contíguos aos ventrículos (quistos podencéfalos)., A paralisia Cerebral é a principal doença neurológica observada após a GM/HIV, embora também possam ocorrer atraso mental e convulsões.
a ocorrência de paralisia cerebral está relacionada com a estrutura anatómica da região periventricular do cérebro. Os cortical spinal motor tracts funcionam nesta região. A matéria branca é arranjada de tal forma que as extensões inervadoras das extremidades inferiores estão mais próximas dos ventrículos, seguidas por aqueles inervadores do tronco, do braço e, finalmente, da face., Este arranjo anatômico explica o maior grau de disfunção motora das extremidades em comparação com a face (hemiplegia espástica em lesões unilaterais e diplegia espástica ou quadriplegia em lesões bilaterais). Além da destruição de extensões motoras periventriculares, pode ocorrer a destruição da própria matriz germinal. Desconhecem-se os efeitos a longo prazo da perda de precursores de células gliais.
o segundo mecanismo pelo qual o resultado neurológico a longo prazo pode ser alterado é através do desenvolvimento de hidrocefalia póstemorrágica., Os mecanismos pelos quais a hidrocefalia desenvolver incluem: (1) diminuição da absorção de líquido cefalorraquidiano (LCR) secundária a obstrução da aracnóide vilosidades pelo sangue e detritos, ou para o desenvolvimento de casos de aracnoidite (ou seja, comunicação de hidrocefalia) e (2) obstrução ao QCA circulação (ou seja, hidrocefalia obstrutiva).
deve notar-se que, uma vez que o desenvolvimento de GM/IVH está relacionado com alterações no fluxo sanguíneo cerebral, deve considerar-se a lesão de outras porções do cérebro., Duas doenças que podem ocorrer com GM/HIV são lesões hipóxicas-isquémicas globais e leucomalácia periventricular (PVL). PVL é um distúrbio da matéria branca periventricular, semelhante ao PVHI. No entanto, o mecanismo de PVL, necrose isquémica não hemorrágica, difere substancialmente do de todos os graus de PVH/IVH, incluindo PVHI. Tanto a LVP como a lesão hipóxica-isquémica GLOBAL podem afectar significativamente o resultado neurológico em lactentes afectados por estas doenças.,embora a destruição do mater branco periventricular possa estar directamente associada ao desenvolvimento subsequente de anomalias motoras (paralisia cerebral), a perda de precursores de células gliais pode também ser significativa. A importância das células gliais no desenvolvimento estrutural e suporte do sistema nervoso central tem sido reconhecida há muito tempo. Papéis no suporte metabólico e uma resposta à lesão surgiram. Por exemplo, em modelos de ratos, as células gliais parecem desempenhar um papel na limitação dos danos resultantes de lesões neuronais e na recuperação da função após lesões., O papel destas funções na lesão cerebral neonatal associada à destruição da matriz germinal permanece por determinar.
O significado de alterações no fluxo sanguíneo cerebral é, talvez, de maior importância do que anteriormente reconhecido, não só na geração de hemorragia, mas no mais difusa lesão cerebral bem. Por exemplo, estudos demonstraram alterações no fluxo sanguíneo cerebral durante infusões rápidas de indometacina, aumentando a preocupação de que o uso profiláctico possa diminuir o risco de GM/IVH enquanto aumenta o risco de PVL., Felizmente, isso não foi demonstrado. De facto, num grande estudo de acompanhamento de doentes que receberam profilaxia com indometacina, Ment e al demonstraram que, embora a profilaxia com indometacina não tenha resultado em melhores resultados motores, os resultados cognitivos e verbais foram melhorados com profilaxia.
a fisiopatologia descrita acima pode parecer inconsistente com essa observação; no entanto, alterações pouco compreendidas na distribuição do fluxo sanguíneo cerebral e na utilização de energia celular podem ser beneficialmente afectadas pela indometacina., O facto de estas conclusões não serem coerentes com os resultados anteriores é preocupante.
a selecção dos doentes com maior probabilidade de beneficiarem de profilaxia pode explicar parcialmente estes resultados. Por exemplo, uma análise de seguimento dos dados acima referidos sugeriu que os lactentes do sexo masculino podem ser mais susceptíveis de beneficiar da profilaxia da indometacina do que os lactentes do sexo feminino., Estudos de seguimento realizados em crianças em idade escolar utilizando imagiologia por ressonância magnética funcional (MRI) sugerem que existem diferenças cognitivas entre os homens tratados com profilaxia da indometacina e os tratados com placebo, no entanto, a questão continua por resolver. Numa análise de outra coorte de lactentes, Ohlsson et al encontrou diferenças no efeito da indometacina em machos e fêmeas, mas isso pode ser devido, em parte, a um efeito prejudicial nos lactentes fêmeas., assim, com base nos resultados conflitantes dos grandes ensaios multicêntricos discutidos acima, o benefício a longo prazo da profilaxia da indometacina para a HIV em lactentes pré-termo permanece em debate. Com efeito, numa meta-análise actualizada em 2010, Fowlie et al concluiu que, dada a falta de apoio a um impacto nos resultados a longo prazo, a decisão de utilizar profilaxia com indometacina dependeria da importância dos resultados a curto prazo (redução da incidência do canal arterial sintomático) em vez de melhorar os resultados a longo prazo.
