o Exame do olho esquerdo em destaque anterior vítreo célula, várias opacidades do vítreo e retina, lesões envolvendo o macula.,
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uma mulher grávida de 32 anos, com 31 semanas de idade gestacional, foi referida no New England Eye Center para uma história de 1 semana de flutuadores e visão diminuída no olho esquerdo. Queixou-se de um dia de fotofobia e dor no olho esquerdo.
A história Ocular não foi notável. A história clínica incluiu secção cesariana prévia, hepatite C e tumores desmóides espinais ressecados e tratados com doxorrubicina. Ela tinha um histórico de uso de drogas intravenosas e afirmou que o último episódio foi 8 meses antes da apresentação., Ela viveu em uma área rural com exposição a muitos animais, incluindo gatos, cães e cavalos e tinha removido carraças de sua pele ao longo do último ano.o exame inicial mostrou uma melhor acuidade visual corrigida de 20/20 no olho direito e 20/100 no olho esquerdo. As pupilas eram iguais e rápidas, sem evidência de defeito pupilar. Campos visuais de confronto e movimentos extra-oculares estavam cheios bilateralmente. A OPI tinha 8 mm Hg no olho direito e 6 mm Hg no olho esquerdo.o exame do segmento Anterior do olho direito estava normal., A biomicroscopia da lâmpada de Fenda do olho esquerdo foi significativa para a injecção conjuntival difusa com 4+ células e 2+ flare na câmara anterior. A córnea, a íris e a lente eram todas normais. O exame Posterior do olho esquerdo revelou 2+ célula vítrea anterior, múltiplas opacidades vítreas e lesões da retina envolvendo a mácula (Figura 1). Não houve lesões periféricas ou evidência de vasculite. O exame fundoscópico do olho direito estava normal. A OCT confirmou a presença de detritos vítreos e infiltração pré-retiniana (Figura 2).,
Imagens: Tirpack Um, Baumal C
Qual é o seu diagnóstico?
Panuveíte Unilateral
O diagnóstico diferencial para panuveíte unilateral é amplo, mas pode ser categorizado em síndromes infecciosas, inflamatórias e neoplásicas.as considerações infecciosas incluem endoftalmite endógena, especificamente bacteriana ou fúngica, dada a história do doente de abuso de drogas intravenosas. A aparência clínica foi mais consistente com endoftalmite fúngica dada a opacidade vítrea “fofa”., Outras entidades infecciosas incluem sífilis, tuberculose, toxoplasmose, retinite por CMV, herpes simplex ou herpes zoster. A sífilis e a tuberculose podem apresentar-se em formas variadas e devem ser sempre consideradas no diferencial da panuveite. Toxoplasmose, uma causa comumente identificada de uveíte posterior, é tipicamente uma uveíte granulomatosa unilateral com retinite adjacente a uma cicatriz corioretinal. Os resultados da retina no nosso paciente não foram consistentes com toxoplasmose., Retinite por CMV apresenta normalmente necrose da retina e hemorragias, nenhuma das quais o nosso paciente demonstrou. Enquanto a necrose aguda da retina, causada por herpes simplex e vírus do herpes zoster, pode apresentar panuveite, as áreas de necrose da retina e vasculite da retina são geralmente apreciadas no exame.sarcoidose deve ser sempre considerada em casos de panuveíte dada a sua apresentação variável. Linfoma intra-ocular primário pode apresentar-se de forma semelhante à uveíte; no entanto, estes doentes normalmente não têm dor, injecção conjuntival ou inflamação da câmara anterior.,diagnóstico e tratamento devido à história de abuso de drogas intravenosas e ao quadro clínico do doente, houve preocupação com a etiologia infecciosa subjacente. No dia da apresentação, ela passou por uma torneira vítrea e injeção intravítrea de vancomicina e anfotericina no olho esquerdo. Fluido vítreo foi enviado para coloração Gram, cultura bacteriana de rotina e cultura fúngica. Dada a preocupação com a doença sistêmica, ela foi admitida no serviço de obstetrícia, e a doença infecciosa foi consultada., Foram feitas análises ao sangue, à urina, hemograma completo, VIH, PPD, títulos de Lyme, títulos de toxoplasmose, RPR/FTA-ABS e um ecocardiograma transhorácico. Houve preocupação com a possível etiologia subjacente autoimune no cenário da gravidez; portanto, um raio-X torácico, ACE, ANA e HLA-B27 foram ordenados. Ela foi iniciada com vancomicina intravenosa empírica, ceftazidima e voriconazol no momento da admissão.a cultura vítrea cresceu Candida dubliniensis, sensível ao fluconazol., As culturas sanguíneas iniciais cresceram estafilococos coagulase negativos numa das duas garrafas, que se suspeitava serem contaminantes. As culturas sanguíneas subsequentes foram negativas. As culturas de fungos deram negativo. Raio-X ao tórax, ecocardiograma, e os restantes exames sanguíneos infecciosos e inflamatórios foram todos negativos. Os antibióticos intravenosos foram descontinuados e o doente passou a ser voriconazol oral após a alta.neste caso, a utilização de agentes antifúngicos sistémicos no contexto da gravidez foi particularmente interessante., O voriconazol é o padrão-ouro para o tratamento da endoftalmite fúngica, dada a sua excelente penetração intra-ocular. No entanto, foi demonstrado ser teratogénico. A anfotericina foi considerada como uma terapêutica alternativa neste caso, mas foi determinada como sendo inferior devido à menor penetração intra-ocular. Após discussões entre os Serviços de doenças infecciosas, oftalmologia e Obstetrícia e discussão informada com o paciente, foi decidido iniciar o tratamento com voriconazol porque o paciente estava no terceiro trimestre e a maioria do desenvolvimento fetal estava completa.,
Sua visão no momento da descarga, 5 dias após a apresentação inicial, foi de 20/300 no olho esquerdo. O paciente teve melhora na dor e fotofobia. A inflamação Anterior e posterior foi estável desde a apresentação. Exame Posterior revelou consolidação de opacidades vítreas. O exame do olho direito permaneceu normal. Ela continua a seguir com seu oftalmologista local.
a discussão
endoftalmite endógena deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial da nova perda de visão de início com a inflamação intra-ocular associada., Pensa-se que aproximadamente 5% de todos os casos de endoftalmite são endógenos. Os fatores de risco incluem estado imunocomprometido, cateteres ou dispositivos de habitação, e uso de drogas intravenosas. Foi demonstrado que um diagnóstico de endoftalmite é inicialmente perdido em quase metade dos casos. Os médicos devem ter um alto nível de suspeita de endoftalmite endógena, particularmente em indivíduos mais jovens que são aparentemente saudáveis. Os sinais clínicos de endoftalmite incluem febre, inflamação do segmento anterior, vitrite e infiltrações na retina.,as bactérias e fungos são os agentes patogénicos mais frequentemente isolados na endoftalmite comprovada em cultura. Candida albicans é a espécie de fungos mais frequentemente isolada. Tem sido demonstrado que Candida é um patógeno comum em casos de endoftalmite com conhecido abuso de drogas intravenosas. Candida endoftalmite apresenta-se mais frequentemente como lesões corioretinais brancas “fofas” com opacidades vítreas superiores. C. dubliniensis, o patogénico causal do nosso doente, é uma fonte menos comum de endoftalmite endógena. Só foi relatado na América do Norte algumas vezes., Esta espécie foi descrita pela primeira vez em casos de candidíase oral em doentes infectados pelo VIH. Pensa-se que seja uma espécie menos virulenta do que os C. albicanos intimamente relacionados.o tratamento bem sucedido da endoftalmite endógena requer um diagnóstico rápido e o início do tratamento. O actual padrão de cuidados envolve tipicamente antibióticos intravítricos e sistémicos e / ou agentes antifúngicos. Vancomicina e ceftazidima são os antibióticos intravítreos mais usados., O agravamento clínico apesar da administração local e sistémica adequada de antibióticos e antifúngicos requer pars plana vitrectomy. Está bem documentado em toda a literatura que os resultados visuais da endoftalmite infecciosa são pobres. A detecção precoce e o início do tratamento são imperativos. Um alto índice de suspeita entre os Provedores é essencial, particularmente quando se vê pacientes com abuso de drogas intravenosas conhecidas.,
- Para mais informações:
- Aubrey Tirpack, MD, e Caroline Baumal, MD, pode ser alcançado em New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Caixa de 450, Boston, MA 02111; site: www.neec.com.
- Editado por Kristen E. Dunbar, MD, e Kendra Klein, MD. Eles podem ser alcançados no New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; site: www.neec.com.,
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