DISCUSSÃO
ritmo Juncional é exibida quando não há (um) alto tônus vagal; (b) diminui a principal marcapasso atrial, geralmente o sinoatrial (SA) nó; (c) a aceleração de uma subsidiária pacemaker; (d) atrioventricular (AV) ou SA bloco; ou (e) uma combinação de causas (b) e (d).,4,5 Breslow et al6 relatado um caso em que um acelerado ritmo juncional (freqüência ventricular >60 bpm) durante a anestesia geral devolvidos em ritmo sinusal após administração intravenosa do meio de injeção de propranolol (não-seletivos receptores β-adrenérgicos bloqueio do agente). Eles sugeriram que o ritmo de junção acelerado resultou da aceleração das células AV nodal pacemaker, como observado na causa (C), acima. A maior automaticidade das células AV nodal é mediada pelo aumento da actividade simpática., Breslow et al6 presumiram que o ritmo juncional voltou ao ritmo sinusal normal porque o nó SA recuperou a preeminência elétrica resultante da atividade simpática reprimida pelo propranolol. Kunimatsu7 relatou 2 casos de ritmo acelerado de junção induzido pela adrenalina contida num anestésico local administrado sob anestesia geral. Kunimatsu7 sugeriu que a adrenalina pode afectar a condutividade AV.no caso presente, foi administrado um anestésico local contendo adrenalina antes do aparecimento do ritmo acelerado de junção., Acreditamos que as células AV nodal pacemaker aceleraram devido ao aumento da atividade simpática devido à adrenalina, como observado na causa (C), acima, fazendo com que o ritmo de junção acelerado aparecesse. Em contraste, ritmo juncional com um HR lento apareceu no ECG pré-operatório de 12-chumbo como batidas escapadas por causa da desaceleração do pacemaker primário, como observado nas causas (a) e (b), acima. Portanto, pensamos que o ritmo juncional pré-operatório e o ritmo juncional que apareceu durante a anestesia geral se deveram a causas diferentes., Não sabíamos por que o pacemaker primário do paciente era lento no pré-operatório. Embora seja possível que o paciente tenha tido algum tipo de doença nos nódulos SA, não fomos capazes de confirmar isso, uma vez que nenhuma investigação cardíaca além de ECG de 12 chumbo foi realizada pré-operatória, porque o paciente foi assintomático com pressão arterial boa. Se esta paciente necessitar de cirurgia sob anestesia geral no futuro, no entanto, recomendamos que ela seja submetida a uma investigação cardíaca mais extensa.o ritmo juncional é uma arritmia benigna que normalmente não requer tratamento.,No entanto, pode ocorrer hipotensão grave devido à diminuição do enchimento ventricular causada pela perda da contracção do átrio (pontapé auricular) quando aparece um baixo ritmo nodal durante a anestesia geral, especialmente em associação com bradicardia.1 ritmo juncional baixo nodal é o que aparece quando o impulso atinge o ventrículo primeiro e, em seguida, o átrio (onda P seguindo o complexo QRS ou “perdido” no complexo QRS).3 o ritmo juncional que apareceu durante a anestesia geral neste caso foi um ritmo nodal elevado., Ritmo juncional elevado é o que aparece quando o impulso atinge o átrio antes do ventrículo (onda P que precede o complexo QRS).3 Portanto, o pontapé auricular é mantido, embora possa não ser idealmente coordenado com a contração ventricular, e a pressão arterial do paciente geralmente permanece estável. Como nosso paciente era hemodinamicamente estável, decidimos que o tratamento para este ritmo juncional era desnecessário, e de fato, resolveu por conta própria., Houve um relato, no entanto, de um caso em que o ritmo juncional nodal elevado subitamente mudou para baixo ritmo nodal durante a anestesia geral.1 Portanto, é necessário observar cuidadosamente a posição da onda P para mudanças quando um ritmo juncional aparece. Se o doente se tornar sintomático, ou se, sob anestesia, apresentar hipotensão significativa ou sinais de insuficiência cardíaca, os protocols8 avançados de suporte de vida cardiovascular recomendam bólus de atropina ou perfusões de dopamina ou adrenalina. Sob anestesia, outros medicamentos como efedrina podem ser considerados., Nós consideramos o tratamento para ritmos juncionais pré-operatórios e intra-operatórios com bradicardia desnecessária, uma vez que o paciente era assintomático em ambos os casos.
Ele tem sido relatado que o ritmo juncional pode ocorrer com algumas graves doenças sistêmicas (por exemplo, infarto agudo do miocárdio, angina de peito instável, síndrome do seio doente, febre reumática aguda) e o uso de alguns medicamentos (por exemplo, intoxicação por digitálicos, seguindo a longo prazo verapamil terapia).9,10 portanto, é necessário considerar estes fatores quando aparece um ritmo juncional, especialmente se não foi observado pré-operatório., Certamente, anestésicos potentes por inalação e outros anestésicos que suprimem a atividade simpática podem ser causadores.em conclusão, experimentamos 2 episódios de ritmo juncional em um paciente durante o período perioperatório que hipotetizamos derivados de diferentes causas. Compreender a causa de um ritmo juncional poderia levar a um tratamento mais apropriado, se necessário., Por exemplo,efedrina ou atropina pode ser usado para tratar um ritmo juncional na presença de um HR lento, 3 enquanto o propranolol ou bloqueador seletivo β1 (eg, esmolol) pode ser eficaz se um ritmo acelerado de junção aparecer que requer tratamento. Acreditamos, portanto, que é importante identificar a causa do ritmo juncional antes do tratamento, se possível.
