Good Mood

RAPORT

În ianuarie 2007, un 38-an-vechi-de nefumători de sex feminin au prezentat la spital, cu un 3-săptămâna istoria stare generală de rău severă, progresivă dispnee, febră recurentă și o tuse uscată. Aproximativ 15 ani în urmă, pacientul a fugit din țara de origine, Sri Lanka, și, în urma unei odisee, ea a fost apoi acordat azil în Germania. Pacientul a negat un istoric de TB sau contacte TB cunoscute.,cu toate acestea, cu 18 luni înainte de admitere, ea a dezvoltat treptat mialgii ale brațelor superioare care radiază în ambele mâini, însoțite de umflarea recurentă a degetelor, dureri la nivelul coloanei vertebrale superioare, rigiditate dimineața și artralgii simetrice ale genunchilor. Diagnosticul de poliartrită reumatoidă seropozitivă a fost efectuat după depistarea factorului reumatic în serul ei, iar tratamentul cu corticosteroizi sistemici (20 mg echivalent prednisolon) a fost inițiat cu un răspuns clinic bun., Din păcate, cu 8 luni înainte de admitere, după reducerea corticosteroizilor la o doză de 5 mg·Ziua 1, simptomele au reapărut și tratamentul săptămânal cu 15 mg de metotrexat de antimetabolit de folat a fost început pentru a scuti corticosteroizii.examenul fizic la internare a evidențiat edem la nivelul mâinilor, picioarelor, buzelor și obrajilor. Pacientul a descris apariția bruscă a degetelor reci și a degetelor de la picioare în asociere cu modificări de culoare brusc demarcate ale pielii, care a fost diagnosticată ca fenomen Raynaud. De asemenea, a fost descrisă creșterea hiposensibilității vârfurilor degetelor și degetelor., La mișcarea pasivă, pacientul sa plâns de articulații dureroase ale gleznei, mâinii și genunchiului. Au existat noduli violeți dureroși atât pe tibiae, cât și pe viței.

numărul de globule periferice a arătat o valoare a hemoglobinei de 11, 5 g·dL−1, un număr de globule albe de 6, 8×109 celule·L−1 și un număr de trombocite de 275×109 celule·L−1. Nivelurile de creatin kinază (632 U * L-1), γ−glutamil transferază (96 U·L−1), fosfatază alcalină (119 U·L−1), lactat dehidrogenază (619 U·L-1) și proteină C−reactivă (89 mg·L-1) au fost crescute. Rata sedimentelor de eritrocite a fost de 80 mm în prima oră.,

screeningul pentru HIV, hepatita B și C, virusul Epstein–Barr și Borrelia burgdorferi a fost negativ. A fost găsit un anticorp anti-nuclear cu un titru de 1:20,480 (tip speckled). Au fost detectați anticorpi împotriva ribonucleoproteinei recombinante A, C și 68 kD. Diagnosticul bolii mixte a țesutului conjunctiv (MCTD) a fost efectuat și tratamentul cu prednisolon la o doză de 20 mg a fost reinițiat fără continuarea metotrexatului.în ciuda acestor intervenții, pacientul a suferit de febră continuă până la 39°C., Mai multe culturi de sânge au rămas sterile și, în ciuda imaginilor radiologice extinse, nu s-a putut găsi niciun accent pentru boala ei febrilă. Un T-celule de interferon (IFN)-γ lansare test (TIGRA; prospect QuantiFERON-TB Gold in-tub testTM; Cellestis Ltd, Carnegie, Australia) în sângele periferic a fost puternic pozitiv cu 3.12 UI·mL−1 (valoarea cut-off <0.35 UI·mL−1), sugerând infectie latenta cu MTB, trecut TB sau TB activă., Deoarece antigenele utilizate pentru TIGRA, ținta antigenică timpurie (ESAT)-6 și proteina filtrată de cultură (CFP)-10 pot reacționa încrucișat cu antigenele din forma Mycobacterium leprae 8, 9, a fost efectuată o biopsie cutanată din leziunile de pe piciorul inferior, ceea ce a relevat un diagnostic de eritem nodosum. PCR pentru Mycobacterium leprae din leziuni a fost negativ.după 4 săptămâni de spitalizare, pacientul a fost transferat la clinica autorilor prezenți (Clinica Medicală, Centrul de cercetare Borstel, Borstel, Germania) pentru diagnostic ulterior., După internare, o tomografie computerizată de înaltă rezoluție a toracelui nu a prezentat efuzii pleurale, adenopatie, cavitații, consolidări sau fenomene de copac în mugure. A fost demonstrată opacitatea simetrică a sticlei măcinate predominant în segmentele pulmonare inferioare, ca și în pneumonita interstițială nespecifică, compatibilă cu diagnosticul de MCTD (fig. 1⇓) 10, 11.

tuberculină PPD RT 23 SSI (2 TU / 0,1 mL soluție injectabilă; Statens Serum Institute, Copenhaga, Danemarca) a evidențiat 0 mm de indurație după 48 și 72 de ore., Cu toate acestea, cu un alt TIGRA specific MTB, t-SPOT.TB test (Oxford Immunotec, Abingdon, marea BRITANIE), 59 și 31 spot-formare a celulelor (SFCs) pe 250.000 de celulele mononucleare din sângele periferic (Csmp) au fost enumerate ca răspuns la ESAT-6 și CFP-10 probe de sânge (valoarea cut-off >5 SFCs/250.000 De Csmp; fig. 2⇓ și tabelul 1⇓). Tratamentul cu izoniazidă 5 mg * kg-1 de greutate corporală a fost inițiat pentru diagnosticul de LTBI.

AFBs nu au fost observate la trei dimineata sputa. ADN-ul MTB nu a putut fi detectat în sputa pacientului prin tehnica de amplificare a acidului nucleic specific MTB (BDProbeTecTM ET assay; Becton Dickinson, Sparks, MD, SUA)., Ulterior, a fost efectuată bronhoscopia cu biopsii BAL și transbronhiale. Numărul diferențial BAL a evidențiat o alveolită limfocitară cu 77% macrofage alveolare, 18% limfocite, 4% neutrofile și 0,6% eozinofile. Nici AFBs, nici ADN-ul MTB nu au putut fi detectate pe BAL. Examenul histopatologic al biopsiilor a arătat infiltrate de limfocite și neutrofile fără demonstrarea granuloamelor.

MTB-specifice ELISPOT (Oxford Immunotec) a fost efectuat pe BAL celule mononucleare (BALMCs) cum a fost descris anterior 7, a discrimina TB activă din LTBI., În controalele nestimulate, au fost găsite 117 SFCs/250,000 BALMCs. Cu toate acestea, numere de ESAT-6 și CFP-10 SFCs ambele depășit 400/250,000, demonstrând pre-stimulate limfocitele și recrutarea de MTB antigen celulele T specifice la plamani, sugestivă de active pTB (fig. 2⇑ și tabelul 1⇑).la primirea acestor rezultate, tratamentul cu rifampicină, etambutol și pirazinamid a fost adăugat pentru terapia antituberculoasă cvadruplă. După 18 zile, MTB a fost descoperit pe o cultură de spută de la pacient.