niveauerne for evaluerings-og styringstjenester (E / M) er baseret på fire typer historie: problemfokuseret, udvidet problemfokuseret, detaljeret og omfattende., Hver type af historie indeholder nogle eller alle af følgende elementer:
– Tasten Komponenter
- Chief klage (CC)
- Historie af den nuværende sygdom (HPI)
- Gennemgang af systemer (ROS)
- Tidligere, familie og/eller sociale historie (PFSH)
Medvirkende Faktorer
- Rådgivning
- Koordinering af pleje
- Karakter af at præsentere problem
- Tid
Koordinering af pleje med andre udbydere kan være anvendt i case management-koder. Tid kan bruges til nogle koder til ansigt-til-ansigt tid, ikke-ansigt-til-ansigt tid, og enhed/gulv tid., Tid bruges, når rådgivning og/eller koordinering af pleje er mere end 50 procent af dit møde. Se retningslinjer eller CPT bog for flere detaljer, når du bruger disse medvirkende faktorer.
omfanget af den nuværende sygdoms historie, gennemgang af systemer og fortid, familie og/eller social historie
, der er opnået og dokumenteret, afhænger af klinisk vurdering og arten af de
, der præsenterer problem(er).
diagrammet nedenfor viser udviklingen af de elementer, der kræves for hver type historie. For at
kvalificere sig til en given type historie, skal alle tre elementer i Historik tabellen være opfyldt., En chef
klage er angivet på alle niveauer.,v>
Moderate
Moderate Complexity
Extended Problem
Complete
High
High Complexities
Chief Complaint (CC): A concise statement describing the reason for the encounter., CC skal tydeligt afspejles i journalen for hvert møde og er normalt angivet i patientens ord. CC kan indgå i beskrivelsen af den nuværende sygdoms historie eller som en separat erklæring i journalen.
historie med nuværende sygdom (HPI): en beskrivelse af udviklingen af patientens nuværende sygdom. HPI er normalt en kronologisk beskrivelse af progressionen af patientens nuværende sygdom fra det første tegn og symptom til nutiden., Det skal indeholde nogle eller alle følgende elementer:
- placering: Hvad er placeringen af smerten?
- Kvalitet: Medtag En beskrivelse af symptomets kvalitet (dvs.,ng
- Forbindelse: Hvad er det patienten gør, når smerterne begynder
- Modificerende Faktorer: Hvad gør smerten værre eller bedre for eksempel aspirin hjælper
- der er Forbundet Tegn og Symptomer: Læge, der er baseret på vurdering kan spørge om andre fornemmelser eller følelser, for eksempel – gør du oplever smerter under træning
- der er To Niveauer for HPI:
- Korte HPI: Kræver en til tre HPI elementer (se ovenstående liste)
- Udvidet HPI: Kræver fire HPI elementer eller status for tre kroniske problemer (se 1997 retningslinjer for status af kroniske tilstande)
