Kliniske Vurderinger og Anbefalinger
Hvordan bør individuelle brystkreft risiko vurderes?
helsepersonell med jevne mellomrom bør vurdere brystkreft risiko ved en gjennomgang av pasientens historie. Brystkreft risikovurdering er basert på en kombinasjon av ulike faktorer som kan påvirke risiko Boks 1 6 10 11 12 13., Den første vurderingen skal lokke fram informasjon om reproduktiv risikofaktorer, resultater av før biopsi, ioniserende stråling, og familiehistorie med kreft. Helsepersonell skal identifisere tilfeller av bryst -, eggstokk -, tykktarm, prostata, bukspyttkjertel og andre typer germline mutasjon-assosiert kreft i første-grad, annen grad, og eventuelt tredje-graders slektninger samt alder av diagnose. Kvinner med en potensielt økt risiko for brystkreft, basert på første historien bør ha ytterligere risikovurdering., Vurderinger kan utføres med en av de validert vurdering verktøy tilgjengelig på internett, slik som Gail, BRCAPRO, Bryst og Eggstokk-Analyse av Sykdom Forekomst og Operatør Estimering Algoritme, Internasjonale Brystkreft Intervention Studies (IBIS, også kjent som Tyrer–Cuzick), eller Claus modell 34.
risikovurdering er viktig å finne ut om en kvinne er på gjennomsnittet eller økt risiko for brystkreft til guide rådgivning om brystkreft overvåking, risikoreduksjon, og genetisk testing., Risikovurdering bør ikke brukes til å vurdere en kvinne ikke kvalifisert for screening passende for hennes alder. Snarere, risikovurdering bør brukes til å identifisere kvinner som kan ha nytte av genetisk veiledning, utvidet screening for eksempel magnetisk resonans imaging screening, mer hyppige kliniske bryst eksamener, eller risikoreduserende strategier. Informasjon om screening og risikoreduksjon for kvinner med høy risiko er diskutert andre steder 4 5 35 36.
En rekke validert brystkreft risikovurdering verktøy er lett tilgjengelig på nettet og kan gjennomføres raskt i et office-innstillingen., Noen verktøy er bedre for visse risikofaktorer og bestander enn andre. Av Gail modell www.cancer.gov/bcrisktool har blitt validert og er mye brukt. Det er begrenset bruk i enkelte kvinner, inkludert de som er yngre enn 35 år, de med en familie historie av brystkreft i fars familie medlemmer eller i andre-grad eller mer distantly i slekt familiemedlemmer, de med familie historie av nonbreast kreft (f.eks, eggstokkreft og prostatakreft) er kjent for å være forbundet med genetiske mutasjoner, og høy-risiko lesjoner på biopsi andre enn atypisk hyperplasi (f.eks, lobular carcinoma in situ)., Kvinner som ikke kan vurderes hensiktsmessig med Gerd-modellen kan vurderes med andre validert verktøy som innlemmer disse andre elementer i risiko-vurdering, inkludert BRCAPRO, Bryst og Eggstokk-Analyse av Sykdom Forekomst og Operatør Estimering Algoritme, IBIS, eller Claus modell 34. En studie viste at IBIS modellen var mer nøyaktig vurdering av brystkreft risiko basert på familie historie enn Claus eller Gail modellen 37. Hvis en pasient er nivået av risiko er uklart etter innledende vurdering, henvisning for en mer dyptgående arvelig kreft risikovurdering er hensiktsmessig., En arvelig kreft risikovurdering er utført av en genetisk rådgiver eller annet helsepersonell med kompetanse i kreft genetikk og omfatter innsamling slektshistoriske opplysninger, risikovurdering, opplæring og rådgivning 38. Denne vurderingen kan omfatte genetisk testing, hvis ønskelig, etter passende rådgivning og informert samtykke er innhentet.
Er screening bryst selv-undersøkelse anbefalt i kvinner i gjennomsnitt risiko for brystkreft, og hva kvinner bør gjøre hvis de oppdager en endring i en av sine bryster?,
Bryst selv-undersøkelse er ikke anbefalt i gjennomsnitt-risiko kvinner fordi det er en risiko for skade fra falske positive testresultater og en mangel på bevis av nytte. Gjennomsnitt-risiko kvinner bør forklares om bryst selv-bevissthet og oppfordres til å varsle sine helsepersonell hvis de opplever en endring. Bryst selv-bevissthet er definert som en kvinnes oppmerksomhet av den normale utseende og følelse i brystene. Bryst selv-undersøkelse er kontroll av en kvinnes bryster på en vanlig, repeterende grunnlag for den hensikt å oppdage brystkreft., I motsetning til bryst selv-undersøkelse, bryst selv-bevissthet inkluderer ikke en anbefaling for kvinner å undersøke brystene sine på en systematisk måte eller på en rutinemessig basis. Snarere, det betyr at en kvinne skal være innstilt på å legge merke til en endring eller potensielt problem med brystene. Kvinner bør være utdannet om tegn og symptomer på brystkreft og rådes til å informere helsepersonell hvis de oppdager en endring, for eksempel smerte, en masse nye utbruddet av brystvorte utflod, eller rødhet i brystene sine.
I 2009 brystkreft screening retningslinjer, USA, Preventive Services Task Force anbefalt mot undervisning bryst selv-undersøkelse (klasse D anbefaling) basert på mangel av bevis om fordeler og på grunn av potensielle skader fra falske positive funn 39. U.S. Preventive Services Task Force ikke endre denne anbefalingen i 2016 oppdatering av sin brystkreft screening retningslinjer 3. ACS også ikke lenger anbefaler bryst selv-undersøkelse for kvinner i gjennomsnitt risiko for brystkreft på grunn av mangel på bevis om bedre resultater 23.,
Selv om bryst selv-undersøkelse er ikke lenger anbefalt, er bevis på hyppigheten av selv-oppdagelse av brystkreft gir en sterk begrunnelse for bryst selv-bevissthet i påvisning av brystkreft. Ca 50% av tilfellene av brystkreft i kvinner 50 år og eldre, og 71% av tilfellene av brystkreft hos kvinner yngre enn 50 år er oppdaget av kvinner seg 40 41. For eksempel, 43% av de 361 brystkreft overlevende som deltok i 2003 National Health Interview Survey rapportert å oppdage sine kreft seg 42., Ytterligere bevis på den viktige rollen av brystkreft selv-oppdagelse kommer fra en studie av lav inntekt kvinner som fikk brystkreft omsorg gjennom Californias Bryst-og Livmorhalskreft Behandling Programmet. Av 921 kvinner i kohorten, 64% self-oppdaget sin brystkreft 43.
Selv om det er ingen studier i Usa som har direkte undersøkt effekten av bryst selv-bevissthet, basert på den hyppige forekomsten av selv-oppdaget brystkreft, pasienter bør forklares om bryst selv-bevissthet. USA., Preventive Services Task Force «støtter alle pasienter å være klar over endringer i kroppen, og drøfte disse endringene med klinikere» 3. ACS stater klinikere bør rådet kvinner «om viktigheten av å være varsling til brystet endringer» 23.
Bør utøvere utføre rutinemessig screening kliniske bryst eksamener i gjennomsnitt-risiko kvinner?,
Screening kliniske bryst eksamen kan bli tilbudt å asymptomatiske, gjennomsnitt-risiko kvinner i konteksten av en informert, felles beslutninger tilnærming som anerkjenner usikkerhet ekstra fordeler og muligheten for ugunstig konsekvensene av kliniske bryst undersøkelse utover screening mammografi. Hvis de utføres for screening, intervaller på hver 1-3 år for kvinner i alderen 25-39 år og årlig for kvinner 40 år og eldre, er rimelig. Den kliniske bryst undersøkelse fortsetter å være en anbefalt en del av evaluering av høy-risiko kvinner og kvinner med symptomer.,
Det er konflikt mellom retningslinjene fra den Nasjonale Omfattende Kreft Nettverk, ACS, og U.S. Preventive Services Task Force on om å utføre screening kliniske bryst eksamen i kvinner i gjennomsnitt risiko for brystkreft Tabell 1 3 4 23. Den siste ACS systematisk gjennomgang fant ingen studier som direkte estimere sammenhengen mellom klinisk bryst undersøkelse og dødelighet 2., Men, tre studier i en systematisk gjennomgang så på falske positive testresultater i kombinasjon med mammografi, og to bemerket at det er ca 55 falske positive testresultater for hver eneste tilfelle av kreft er oppdaget., En supplerende systematisk gjennomgang av kliniske bryst undersøkelse ytelsesegenskaper som er gjennomført for ACS anbefaling rapport anslått at kliniske bryst undersøkelse vil oppdage cirka 2-6% flere tilfeller av invasiv kreft enn mammografi alene; men det var ingen bevis for at pasienten resultater ble forbedret ved påvisning av disse ekstra tilfeller av kreft 23. Gitt mangelen på bevis til fordel kombineres med økning i falske positive testresultater, ACS ikke lenger anbefaler kliniske bryst eksamen. I 2009 brystkreft screening retningslinjer, USA, Preventive Services Task Force på samme måte uttalt at det var tilstrekkelig bevis til å vurdere fordeler og skader av kliniske bryst undersøkelse (kategori i anbefalingen) 39; og, det gjorde ikke endre denne anbefalingen i 2016 oppdatering av retningslinjer 3. Den Nasjonale Omfattende Kreft Nettverket fortsetter å anbefale kliniske bryst eksamen i intervaller på 1-3 år for asymptomatiske, gjennomsnitt-risiko kvinner i alderen 25-39 år og årlig for asymptomatiske, gjennomsnitt-risiko kvinner i alderen 40 år og eldre.
Når skal screening mammografi begynne i gjennomsnitt-risiko kvinner?,
Kvinner i gjennomsnitt risiko for brystkreft bør bli tilbudt screening mammografi starter i en alder av 40 år. Kvinner i gjennomsnitt risiko for brystkreft bør starte screening mammografi ingen tidligere enn alder 40 år. Hvis de ikke har startet screening i deres 40s, de bør begynne screening mammografi senest en alder av 50 år. Beslutningen om alder for å begynne mammografi screening bør gjøres gjennom en felles beslutningsprosess. Denne diskusjonen bør inkludere informasjon om mulige fordeler og skader., Bruk av informasjon ark eller beslutning hjelpemidler kan hjelpe helsepersonell og pasienter med denne diskusjonen. For mer informasjon, se ACOG er online Brystkreft Screening og Behandling Ressurs Oversikt.
beslutningen om når man skal anbefale å starte screening er drevet av en rekke faktorer som varierer med alder, herunder risiko for brystkreft, risiko for død av brystkreft, sannsynligheten for screening mammografi for å diagnostisere kreft, risiko for falske positive testresultater og andre skader, og balansen mellom fordeler og skader., En måling av effektiviteten av brystkreft screening er nummeret til skjermen, som er et mål for den samlede risiko reduksjon nyttig for å sammenlikne effekten av screening mellom bestander. Antall som trengs for å skjermen, avhenger i stor grad på dødelighet dra nytte av screening og forekomsten av sykdom i befolkningen skjermet. U.S. Preventive Services Task Force og ACS vurdert disse spørsmålene i lengde i forberedelse for deres retningslinje revisjoner 2 24, 25.,
fordelingen av brystkreft tilfeller og dødsfall etter alder ved diagnose øker med alderen begynner i 40-årene og fortsetter gjennom 50-tallet. Forekomsten av brystkreft øker også som kvinner alder 23. Mammografi ser ut til å gi bedre reduksjon i dødelighet som kvinner blir eldre Tabell 2 2 3 24. Skader synes å avta, med omtrent samme antall biopsi utføres på tvers av aldersgrupper, og en høyere andel som fører til kreft diagnoser hos eldre kvinner 3., Fordi brystkreft er mindre vanlig hos kvinner yngre enn 40 år, og hyppigheten av skader forbundet med screening mammografi er høyere i forhold til de fordeler (liv lagret) i denne aldersgruppen. Dermed nytte–risiko-saldo øker med alderen. I sin systematiske gjennomgang, ACS hentet relativ risiko beregnes det antall som trengs for å skjermen etter aldersgruppe; resultatene viste at effekten av screening for alle aldersgrupper, men effektiviteten av screening forbedret med alder og antatt dødelighet reduksjon med screening 2.,
anbefalt alder av initiering av mammografi i gjennomsnitt-risiko kvinner er forskjellig blant konsensus retningslinjer grupper i Usa Tabell 1 3 4 23. ACS og U.S. Preventive Services Task Force erkjenne at selv om mammografi starter i en alder av 40 år er mindre effektive og mer ofte forbundet med skader enn hos eldre kvinner, er det ikke til å redde liv., Fordeler og ugunstig konsekvensene variere over et kontinuum, og valg av en bestemt alder for oppstart av screening er i stor grad en subjektiv avgjørelse som balanserer fordeler og skader i henhold til en individuell kvinnens verdier og preferanser.
USA, Preventive Services Task Force valgte sine starter alder av 50 år, basert på en analyse av fordeler (målt ved færre brystkreft dødsfall og mer liv årene fått) og ulike tiltak for skade på tvers av levetid for kvinner screenet biennially starter i en alder av 40 år sammenlignet med de som er vist biennially starter i en alder av 50 år Tabell 3 3. Task Force bemerket at for kvinner i 40-årene, mammografi resultater i bare en liten nedgang i brystkreft dødsfall sammenlignet med en proporsjonalt større økning i tilbakering og godartet biopsi., Av notatet, estimert år av livet fikk var betydelig større hos kvinner begynnelsen screening i en yngre alder, som ville være forventet fordi denne aldersgruppen har det største potensialet tapte leveår av kreft. Task Force oppsummert som følger 3:
For kvinner i 40-årene, antall som har nytte av å starte regelmessig screening mammografi er mindre og antall opplever skade er større sammenlignet med eldre kvinner., For kvinner i 40-årene, fordelen fortsatt oppveier skader, men til en mindre grad; denne balansen kan derfor være mer utsatt for å individuelle verdier og preferanser enn det er i eldre kvinner. Kvinner i 40-årene må veie en svært viktig, men sjelden nytte (reduksjon i brystkreft dødsfall) mot en gruppe av meningsfulle og mer vanlige skader (overdiagnosis og overtreatment, unødvendige og noen ganger invasive oppfølging testing og psykiske skader forbundet med falske positive testresultater, og falsk trygghet fra falske negative testresultater)., Kvinner som verdsetter det mulig nytte av screening mammografi mer enn de verdsetter unngå dens skader kan foreta en informert beslutning om å begynne screening.
ACS laget en kvalifisert anbefaling om at kvinner skal ha mulighet til å begynne screening i en alder av 40 år, og en sterk anbefaling om at kvinner bør gjennomgå regelmessig screening mammografi starter i en alder av 45 år, basert på en analyse av sykdomsbyrden med 5-års mellomrom 23. Analysen bemerket at 5-års risiko hos kvinner i alderen 45-49 år (0.9%) var lik for kvinner i alderen 50-54 år (1.,1%) som var andelen av hendelsen brystkreft tilfeller (10% og 12%, henholdsvis). Imidlertid, den 5-årige risiko og andelen av hendelsen brystkreft tilfeller var lavere i 40-44-åringene (5-års risiko, 0.6%; andelen av hendelsen brystkreft tilfeller, 7%). ACS gir en kvalifisert anbefaling om at kvinner i alderen 40 år og 44 år skal ha mulighet til å initiere screening 23.
Den Nasjonale Omfattende Kreft Nettverket anbefaler årlig screening mammograms starter i en alder av 40 år for alle gjennomsnitt-risiko kvinner 4., The American College of Fødselsleger og Gynekologer’ anbefaling om å tilby mammografi til gjennomsnittlig-risiko kvinner som begynner i en alder av 40 år, og for å starte screening senest en alder av 50 år er i samsvar med alle de tre store konsensus retningslinjer Tabell 1 3 4 23. Gitt reduksjon i dødelighet og år av livet utvidet ved screening av kvinner som starter i en alder av 40 år, er det hensiktsmessig å begynne å tilby screening starter i en alder av 40 år med felles beslutningsprosesser som involverer en diskusjon av de forventede fordeler og ugunstig konsekvensene., Gitt at nytte-til-skade forholdet øker med alder, kvinner som har valgt ikke å starte mammografi i deres 40s bør begynne screening senest en alder av 50 år.
Hvor ofte bør screening mammografi utføres i gjennomsnitt-risiko kvinner?
Kvinner i gjennomsnitt risiko for brystkreft bør ha screening mammografi hver 1 eller 2 år, basert på et informert, felles beslutningsprosess som omfatter en diskusjon av fordeler og skader av årlige og biennalen screening og omfatter pasientens verdier og preferanser., Biennalen screening mammografi, spesielt etter fylte 55 år, og er et rimelig alternativ for å redusere hyppigheten av skader, så lenge pasienten rådgivning omfatter en diskusjon som med redusert screening kommer noen reduksjon i ytelser.
Verken ACS eller U.S. Preventive Services Task Force systematisk gjennomgang funnet noen randomiserte forsøk direkte sammenligning av årlig til biennalen screening. Men begge grupper anmeldt indirekte bevis fra meta-analyser og observasjonsstudier., Tabell 4 inneholder en oppsummering av data fra ACS-gjennomgang, som ble supplert med ytterligere arbeid på oppdrag for den endelige anbefalinger dokument 2, 23, 26, 32, 44, 45. Disse dataene tyder på at kortere screening intervaller er assosiert med bedre resultater (mest tydelig for kvinner yngre enn 50 år) og en økning i tilbakering og biopsi. Imidlertid, arten av den retrospektive data gjør det vanskelig å anslå omfanget av fordeler og trade-off med skader. USA., Preventive Services Task Force og ACS brukt modellering studier fra Kreft Intervensjon og Overvåking-Modellering Nettverk til å gjøre sine anbefalinger. U.S. Preventive Services Task Force bestilt oppdatert modellering studier fra Kreft Intervensjon og Overvåking-Modellering Nettverk som ikke var tilgjengelig på den tiden av ACS gjennomgang Tabell 5 3 31., Den oppdaterte modellen spådd at årlig screening vil resultere i ytterligere to liv som er lagret balansert mot 82 ekstra biopsier og seks overdiagnosed brystkreft svulster for hver 1000 kvinner screenet i alderen 50 år og 74 år 3 31.
Årlig screening intervaller synes å resultere i minst antall av brystkreft dødsfall, særlig hos yngre kvinner, men på bekostning av ytterligere tilbakering og biopsi., I lys av dette, National Comprehensive Cancer Network fortsetter å anbefale årlig screening 4. ACS anbefaler at kvinner bør bli tilbudt muligheten til å begynne årlig screening i en alder av 40 år og kvinner i alderen 55 år og eldre, bør overgangen til biennalen screening eller har mulighet til å fortsette screening årlig. Begrunnelsen for å administrere aldersgrupper annerledes er at «screening årlig ser ut til å gi ekstra fordel over biennalen screening spesielt hos yngre kvinner» 23. USA., Preventive Services Task Force fortsetter å anbefale biennalen screening i alle aldre basert på den begrunnelsen at dødeligheten fordel er utvidet til ca 80% av befolkningen med biennalen screening, og at det er betydelig færre skader (f.eks, tilbakering og godartet bryst biopsi) 3.
Klinikere bør ta initiativ til en diskusjon om frekvensen av screening når en kvinne har besluttet å starte screening., Klinikere og pasienter bør engasjere seg i felles beslutningsprosesser som omfatter en diskusjon av trade-offs mellom fordeler og skader og støtter kvinnens beslutning om å velge screening frekvens som oppnår trade-off i samsvar med hennes verdier og bekymringer. En kvinne som velger årlig screening kan plassere en større verdi på potensialet for å avverge brystkreft død og mindre verdi på mulige skader., En kvinne som velger biennalen screening kan være mer opptatt av å oppleve de potensielle skadevirkningene av screening enn hun er om det økte sjansen for brystkreft død som kunne ha vært avverget. Gitt at de har nytte av hyppigere screening reduseres hos eldre kvinner, en hybrid tilnærming til screening som en kvinne i utgangspunktet velger årlig screening og deretter reduseres for å biennalen etter fylte 55 år også er et rimelig alternativ.
Når skal screening mammografi opphøre?,
Kvinner i gjennomsnitt risiko for brystkreft bør fortsette screening mammografi i hvert fall frem til fylte 75 år. Alder alene bør ikke være grunnlag for å fortsette eller avslutte screening. Utover fylte 75 år, beslutningen om å avslutte screening mammografi bør være basert på en felles beslutningsprosess informert av kvinnens helsetilstand og levealder.
Mer enn en fjerdedel av tilfellene av brystkreft diagnostiseres hos kvinner 75 år og eldre 23, men det er begrensede data på screening mammografi i denne populasjonen. Den systematiske gjennomganger utført for ACS og USA., Preventive Services Task Force ikke identifisere noen randomiserte kliniske studier av screening mammografi utført i kvinner 75 år og eldre. Videre er verken gjennomgang spesielt sitert noen observasjonelle data fra studier av kvinner eldre enn 74 år. Selv for kvinner i aldersgruppen 70-74 år, både anmeldelser presentert bare begrensede data på screening mammografi 2 24. ACS retningslinjer for papir 23 viser resultatene av to observasjonelle studier 46 47 som viste en reduksjon i bryst kreft dødelighet forbundet med mammographic deteksjon av brystkreft hos kvinner på 75 år og eldre., For å løse mangelen på kliniske bevis på screening mammografi hos eldre kvinner, både ACS og U.S. Preventive Services Task Force brukt data fra modellering studier å bidra til å informere sine retningslinjer. De siste simulering studien, som ikke inkluderer kvinner eldre enn 74 år, foreslo at kvinner i aldersgruppen 70-74 år kan ha en reduksjon i dødelighet med screening mammografi hvis de forblir i god helse, men ikke hvis de har betydelige comorbidities 48., Den tidligere Kreft Intervensjon og Overvåking-Modellering Nettverk modellering studien inkluderte kvinner opp til en alder av 84 år, og viste til nytte 49.
The U.S. Preventive Services Task Force konkluderte med at de aktuelle bevisene er utilstrekkelige til å vurdere balanse av fordeler og skader av screening mammografi hos kvinner 75 år og eldre 3. ACS gitt en kvalifisert anbefaling om at kvinner bør fortsette screening mammografi så lenge deres generelle helse er god og de har en levetid på 10 år eller lenger 23., Denne anbefalingen er basert på den begrunnelsen at som kvinner blir eldre, konkurrerende årsaker til død lavere nytte av screening mammografi, spesielt hvis kvinner har betydelig comorbidities 23 50.
å Bestemme kandidater for screening mammografi hos kvinner eldre enn 75 år krever vurdering av deres generelle helse og beregning av sin levealder. Mange kvinner 75 år og eldre er ved god helse og kan forventes å leve betydelig lengre enn 10 år, og mer enn halvparten av kvinner som er eldre enn 80 år forventes å leve mer enn 10 år 51., Kvinner med en forventet levetid på mindre enn 10 år er usannsynlig å få en merkbar reduksjon i dødelighet fra mammographic påvisning av tidlig brystkreft og er en betydelig risiko for ubehag, angst, og redusert livskvalitet fra ugunstig virkninger av behandling som er usannsynlig å forlenge deres liv. Til tross for den generelle konsensus at kvinner med mindre enn 10 år av forventet levetid, bør ikke rutinemessig mottar screening mammografi 3 4 23 52, kvinner som er usannsynlig å nytte på grunn av alvorlige comorbidities fortsatt få screening mammograms 53 54., Selv hos kvinner yngre enn 75 år, helse vurdering er viktig for å avgjøre hensiktsmessigheten av screening mammografi fordi kvinner i alle aldre med alvorlige comorbidities er usannsynlig å dra nytte av screening. I tillegg, screening mammografi bør ikke utføres på kvinner som ikke ville velge videre evaluering eller behandling basert på unormal screening resultater., Klinisk vurdering og prediktive modeller som kombinerer alder, comorbidities, og funksjonell status kan brukes til å identifisere kvinner som kan fortsette å dra nytte av screening mammografi (vanligvis definert som det å ha mer enn 50% sannsynlighet for å overleve 10 år) 55.Det er også forenklet online verktøy som bruker piktogrammer og liste over mulige fordeler og skader som kan hjelpe deg med beslutningen om å gjøre for eldre kvinner vurderer screening mammografi. For mer informasjon, se ACOG er online Brystkreft Screening og Behandling Ressurs Oversikt., Samråd med pasientens annet helsepersonell kan også være nyttig.
