poziomy usług oceny i zarządzania (E/M) opierają się na czterech typach historii: Problem Focused, Rozszerzony problem Focused, szczegółowy i kompleksowy., Każdy rodzaj historii zawiera niektóre lub wszystkie z następujących elementów:
kluczowe elementy
- główny skarga (CC)
- Historia obecnej choroby (HPI)
- Przegląd systemów (ROS)
- przeszłość, rodzina i/lub historia społeczna (PFSH)
czynniki składowe
- Doradztwo
- koordynacja opieki
- charakter przedstawienia problemu
- czas
Czas może być używany do niektórych kodów czasu twarzą w twarz, czasu bez twarzy w twarz i czasu jednostki / podłogi., Czas jest używany, gdy doradztwo i / lub koordynacja opieki jest więcej niż 50 procent twojego spotkania. Zobacz wytyczne lub książki CPT więcej szczegółów podczas korzystania z tych czynników przyczyniających.
zakres historii obecnej choroby, przegląd systemów i przeszłości, rodziny i/lub historii społecznej
, który jest uzyskiwany i udokumentowany jest zależny od oceny klinicznej i charakteru
przedstawiającego problemu(s).
Poniższy wykres pokazuje postęp elementów wymaganych dla każdego typu historii. Aby
zakwalifikować się do danego typu historii, muszą być spełnione wszystkie trzy elementy w tabeli historii., Naczelna
skarga jest wskazana na wszystkich szczeblach.,v>
Moderate
Moderate Complexity
Extended Problem
Complete
High
High Complexities
Chief Complaint (CC): A concise statement describing the reason for the encounter., CC powinno być wyraźnie odzwierciedlone w dokumentacji medycznej dla każdego spotkania i jest zwykle podany w słowach pacjenta. CC może być zawarte w opisie historii obecnej choroby lub jako osobne oświadczenie w dokumentacji medycznej.
Historia obecnej choroby (HPI): opis rozwoju obecnej choroby pacjenta. HPI jest zwykle chronologicznym opisem postępu obecnej choroby pacjenta od pierwszego objawu i objawu do chwili obecnej., Powinien on zawierać niektóre lub wszystkie z następujących elementów:
- lokalizacja: jaka jest lokalizacja bólu?
- Quality: Include a description of the quality of the symptom (tj.,ng
- kontekst: co robi pacjent, gdy zaczyna się ból
- czynniki Modyfikujące: co sprawia, że ból jest lepszy lub gorszy, na przykład pomaga aspiryna
- powiązane objawy: lekarz na podstawie oceny może zapytać o inne odczucia lub uczucia, na przykład – czy odczuwasz ból podczas ćwiczeń
- dwa poziomy HPI:
- Krótki HPI: wymaga od jednego do trzech elementów HPI (patrz lista powyżej)
- Rozszerzony HPI: wymaga czterech elementów HPI lub czterech elementów HPI. status trzech przewlekłych problemów (zob. wytyczne z 1997 r. dotyczące statusu chorób przewlekłych)
