kliniska överväganden och rekommendationer
hur ska risken för individuell bröstcancer bedömas?
vårdgivare bör regelbundet bedöma risken för bröstcancer genom att granska patientens historia. Bröstcancerriskbedömningen baseras på en kombination av de olika faktorer som kan påverka Riskbox 1 6 10 11 12 13., Initial bedömning bör framkalla information om reproduktiva riskfaktorer, resultat av tidigare biopsier, joniserande strålningsexponering och familjehistoria av cancer. Vårdgivare bör identifiera fall av bröst -, äggstocks -, kolon -, prostata -, bukspottkörtel-och andra typer av germlinmutation-associerad cancer i första graden, andra graden och eventuellt tredje gradens släktingar samt diagnosens ålder. Kvinnor med en potentiellt ökad risk för bröstcancer baserat på tidigare anamnes bör ha ytterligare riskbedömning., Bedömningar kan utföras med ett av de validerade bedömningsverktygen som finns tillgängliga online, såsom Gail, BRCAPRO, bröst–och Ovarieanalys av Sjukdomsincidens och Bäraruppskattningsalgoritm, internationella Bröstcancerinterventionsstudier (IBIS, även känd som Tyrer-Cuzick) eller Claus model 34.
riskbedömning är viktigt för att avgöra om en kvinna är i genomsnitt eller ökad risk för bröstcancer för att vägleda rådgivning om bröstcancerövervakning, riskreduktion och genetisk testning., Riskbedömning ska inte användas för att anse att en kvinna inte är berättigad till screening som är lämplig för hennes ålder. Snarare bör riskbedömning användas för att identifiera kvinnor som kan dra nytta av genetisk rådgivning, förbättrad screening som magnetisk resonansavbildning screening, mer frekventa kliniska bröstundersökningar eller riskreduceringsstrategier. Information om screening och riskreduktion för kvinnor med hög risk diskuteras på annat håll 4 5 35 36.
ett antal validerade riskbedömningsverktyg för bröstcancer är lätt tillgängliga online och kan slutföras snabbt i en kontorsinställning., Vissa verktyg är bättre för vissa riskfaktorer och populationer än andra. Gail-modellen www.cancer.gov/bcrisktool har validerats och används ofta. Det är av begränsad användning hos vissa kvinnor, inklusive de yngre än 35 år, de med en familjehistoria av bröstcancer hos faderns familjemedlemmar eller i andra graden eller mer avlägset relaterade familjemedlemmar, de med familjehistorier av icke-bröstcancer (t.ex. äggstocks-och prostata) som är kända för att vara associerade med genetiska mutationer och högriskskador på biopsi annat än atypisk hyperplasi (t. ex. lobulär karcinom på plats)., Kvinnor som inte kan bedömas på lämpligt sätt med Gail-modellen kan bedömas med andra validerade verktyg som införlivar dessa andra element i riskbedömningen, inklusive BRCAPRO, bröst-och Ovarieanalys av Sjukdomsincidens och Bäraruppskattningsalgoritm, IBIS eller Claus model 34. En studie visade att IBIS-modellen var mer exakt för att bedöma risken för bröstcancer baserat på familjehistoria än Claus eller Gail model 37. Om en patients risknivå är oklar efter den första bedömningen är det lämpligt att hänvisa till en mer djupgående ärftlig riskbedömning av cancer., En ärftlig cancerriskbedömning utförs av en genetisk rådgivare eller annan vårdgivare med kompetens inom cancergenetik och inkluderar insamling av familjehistorik, riskbedömning, utbildning och rådgivning 38. Denna bedömning kan omfatta genetisk testning, om så önskas, efter lämplig rådgivning och informerat samtycke erhålls.
rekommenderas screening av bröstets självundersökning hos kvinnor med genomsnittlig risk för bröstcancer, och vad ska kvinnor göra om de märker en förändring i ett av sina bröst?,
självundersökning av brösten rekommenderas inte hos kvinnor med medelrisk eftersom det finns risk för skada från falskt positiva testresultat och brist på bevis på nytta. Genomsnittlig risk kvinnor bör rådas om Bröst självmedvetenhet och uppmuntras att meddela sin vårdgivare om de upplever en förändring. Bröst självmedvetenhet definieras som en kvinnas medvetenhet om det normala utseendet och känslan av hennes bröst. Bröst självundersökning är inspektion av en kvinnas bröst regelbundet, repetitivt för att upptäcka bröstcancer., Till skillnad från bröstets självundersökning innehåller bröstets självmedvetenhet inte en rekommendation för kvinnor att undersöka sina bröst på ett systematiskt sätt eller rutinmässigt. Det betyder snarare att en kvinna ska vara anpassad till att märka en förändring eller potentiellt problem med hennes bröst. Kvinnor bör utbildas om tecken och symtom på bröstcancer och rekommenderas att meddela sin vårdgivare om de märker en förändring som smärta, en massa, ny början av bröstvårtan urladdning eller rodnad i sina bröst.
i 2009 års riktlinjer för bröstcancerscreening, USA, Preventive Services Task Force rekommenderas mot undervisning bröst självundersökning (Grad d rekommendation) baserat på bristen på bevis om fördelar och på grund av potentiella skador från falska positiva fynd 39. US Preventive Services Task Force ändrade inte denna rekommendation i 2016-uppdateringen av sina riktlinjer för bröstcancerscreening 3. ACS rekommenderar inte längre bröst självundersökning för kvinnor med genomsnittlig risk för bröstcancer på grund av bristen på bevis för förbättrade resultat 23.,
även om bröstets självundersökning inte längre rekommenderas, ger bevis på frekvensen av självdetektering av bröstcancer en stark motivering för självkännedom vid upptäckt av bröstcancer. Cirka 50% av fallen av bröstcancer hos kvinnor 50 år och äldre och 71% av fallen av bröstcancer hos kvinnor yngre än 50 år upptäcks av kvinnor själva 40 41. Till exempel rapporterade 43% av de 361 bröstcancer överlevande som deltog i 2003 National Health Interview Survey att upptäcka deras cancer själva 42., Ytterligare bevis på den viktiga rollen av bröstcancer självdetektering kommer från en studie av låginkomstkvinnor som fick bröstcancervård genom Kaliforniens bröst-och livmoderhalscancer behandlingsprogram. Av de 921 kvinnorna i kohorten upptäckte 64% själv sin bröstcancer 43.
även om det inte finns några studier i USA som direkt har undersökt effektiviteten av självkännedom i bröstet, baserat på den frekventa förekomsten av självdetekterad bröstcancer, bör patienter rådas om självkännedom i bröstet. USA., Preventive Services Task Force ”stöder alla patienter som är medvetna om förändringar i sina kroppar och diskuterar dessa förändringar med kliniker” 3. ACS-staterna kliniker bör rådgöra kvinnor” om vikten av att vara uppmärksam på bröstförändringar ” 23.
ska utövare utföra rutinmässig screening av kliniska bröstundersökningar hos medelriskkvinnor?,
Screening klinisk bröstundersökning kan erbjudas asymptomatiska, medelriskkvinnor i samband med ett välgrundat, gemensamt beslutsförfarande som erkänner osäkerheten om ytterligare fördelar och möjligheten till negativa konsekvenser av klinisk bröstundersökning utöver screening mammografi. Om det utförs för screening är intervaller på vart 1-3 år för kvinnor i åldern 25-39 år och årligen för kvinnor 40 år och äldre rimliga. Den kliniska bröstundersökningen fortsätter att vara en rekommenderad del av utvärderingen av högriskkvinnor och kvinnor med symtom.,
Det finns motstridiga riktlinjer från National Comprehensive Cancer Network, ACS, och U.S. Preventive Services Task Force om att genomföra screening klinisk undersökning av bröst hos kvinnor med en genomsnittlig risk för bröstcancer Tabell 1 3 4 23. Den senaste systematiska granskningen av ACS fann inga studier som direkt uppskattade sambandet mellan klinisk bröstundersökning och mortalitet 2., Tre studier i den systematiska granskningen tittade dock på falskt positiva testresultat i kombination med mammografi, och två noterade att det finns cirka 55 falskt positiva testresultat för varje enskilt fall av cancer upptäckt., En kompletterande systematisk granskning av prestationsförmågan hos kliniska bröstundersökningar utförda för ACS-rekommendationsrapporten uppskattade att klinisk bröstundersökning kommer att upptäcka cirka 2-6% fler fall av invasiv cancer än enbart mammografi; det fanns dock inga bevis för att patientresultaten förbättrades genom upptäckt av dessa ytterligare fall av cancer 23. Med tanke på bristen på bevis för nytta i kombination med ökningen av falskt positiva testresultat rekommenderar ACS inte längre klinisk bröstundersökning. I sin 2009 bröstcancer screening riktlinjer, USA, Arbetsgruppen för förebyggande tjänster uppgav också att det inte fanns tillräckliga bevis för att bedöma fördelarna och skadorna vid den kliniska bröstundersökningen (kategori i-rekommendation) 39; och det ändrade inte denna rekommendation i 2016 års uppdatering av riktlinjerna 3. Det nationella omfattande Cancernätverket fortsätter att rekommendera klinisk bröstundersökning i intervall om 1-3 år för asymptomatiska, medelriskkvinnor i åldern 25-39 år och årligen för asymptomatiska, medelriskkvinnor i åldern 40 år och äldre.
När ska screening mammografi börja hos medelriskkvinnor?,
kvinnor med genomsnittlig risk för bröstcancer bör erbjudas screening mammografi med början vid 40 års ålder. Kvinnor med genomsnittlig risk för bröstcancer bör initiera screening mammografi tidigast 40 års ålder. Om de inte har inlett screening på 40-talet, bör de börja screening mammografi senast 50 år. Beslutet om ålder för att börja mammografiscreening bör göras genom en gemensam beslutsprocess. Denna diskussion bör innehålla information om de potentiella fördelarna och skadorna., Användningen av informationsblad eller beslutshjälpmedel kan hjälpa vårdgivare och patienter med denna diskussion. För mer information, se ACOG: s online bröstcancerscreening och behandling Resursöversikt.
beslutet om när man ska rekommendera att starta screening drivs av ett antal faktorer som varierar med ålder, inklusive risk för bröstcancer, risk för dödsfall från bröstcancer, Sannolikhet för screening av mammografi för att diagnostisera cancer, risk för falskt positiva testresultat och andra skador och balansen mellan fördelar och skador., Ett mått på effektiviteten av bröstcancerscreening är det antal som behövs för att screenas, vilket är ett mått på övergripande riskreduktion som är användbar för att jämföra effektiviteten av screening mellan populationer. Antalet som behövs för att skärm beror till stor del på dödligheten nytta av screening och förekomsten av sjukdomen i den undersökta befolkningen. U. S. Preventive Services Task Force och ACS granskade dessa frågor ingående inför sina riktlinjerevideringar 2 24, 25.,
fördelningen av bröstcancerfall och dödsfall efter ålder vid diagnos ökar med ålder som börjar på 40-talet och fortsätter genom 50-talet. förekomsten av bröstcancer ökar också som kvinnor ålder 23. Mammografi verkar ge bättre dödlighetsminskning när kvinnor blir äldre Tabell 2 2 3 24. Skador verkar minska, med ungefär samma antal biopsier som utförs över åldersgrupper och en högre andel som leder till cancerdiagnoser hos äldre kvinnor 3., Eftersom bröstcancer är mindre vanligt hos kvinnor yngre än 40 år, är frekvensen av skador i samband med screening mammografi högre i förhållande till fördelarna (liv räddade) i denna åldersgrupp. Således förbättras risk–nyttobalansen med åldern. I sin systematiska granskning extraherade ACS relativa risker och beräknade det antal som behövdes för att kontrollera efter åldersgrupp.resultaten visade att screeningen var effektiv för alla åldersgrupper, men effektiviteten i screeningen förbättrades med ålder och antog att dödligheten minskade med screening 2.,
den rekommenderade åldern för initiering av mammografi hos medelriskkvinnor skiljer sig mellan konsensusriktlinjerna i Förenta staternas Tabell 1 3 4 23. ACS och US Preventive Services Task Force erkänner att även om mammografi som börjar vid 40 års ålder är mindre effektiv och oftare förknippad med skador än hos äldre kvinnor, räddar det liv., Fördelar och negativa konsekvenser varierar över ett kontinuum, och val av en viss ålder för initiering av screening är i stor utsträckning ett subjektivt beslut som balanserar fördelar och skador enligt en enskild kvinnas värderingar och preferenser.
USA, Preventive Services Task Force valde sin startålder på 50 år baserat på en analys av fördelar (mätt med färre dödsfall i bröstcancer och fler levnadsår) och olika åtgärder för skada över hela livet för kvinnor som screenas vartannat år med början vid 40 års ålder jämfört med de som screenas vartannat år med början vid 50 års ålder tabell 3. Arbetsgruppen noterade att för kvinnor i 40-årsåldern resulterar mammografi i endast en liten minskning av bröstcancerdöd jämfört med en proportionellt större ökning av callbacks och godartade biopsier., Observera att de uppskattade levnadsåren var betydligt större hos kvinnor som började screening vid en yngre ålder, vilket skulle förväntas eftersom denna åldersgrupp har de största potentiella levnadsåren som förlorats av cancer. Arbetsgruppen sammanfattas enligt följande 3:
för kvinnor i 40-årsåldern är antalet som drar nytta av att starta regelbunden screening mammografi mindre och antalet upplever skada är större jämfört med äldre kvinnor., För kvinnor i 40-årsåldern överväger förmånen fortfarande skadorna, men i mindre utsträckning. denna balans kan därför vara mer föremål för individuella värderingar och preferenser än hos äldre kvinnor. Kvinnor i 40-årsåldern måste väga en mycket viktig men sällsynt fördel (minskning av dödsfall i bröstcancer) mot en grupp meningsfulla och vanligare skador (överdiagnos och överbehandling, onödig och ibland invasiv uppföljningstest och psykologiska skador i samband med falskt positiva testresultat och falsk försäkran från falskt negativa testresultat)., Kvinnor som värdesätter den möjliga fördelen med screening mammografi mer än de värdesätter att undvika dess skador kan fatta ett välgrundat beslut att börja screening.
ACS gjorde en kvalificerad rekommendation om att kvinnor borde ha möjlighet att börja screening vid 40 års ålder och en stark rekommendation om att kvinnor bör genomgå regelbunden screening mammografi med början vid 45 års ålder baserat på en analys av sjukdomsbördan med 5 års intervall 23. Analysen noterade att den 5-åriga risken hos kvinnor i åldern 45-49 år (0,9%) liknade kvinnor i åldern 50-54 år (1.,1%) liksom andelen incidenta fall av bröstcancer (10% respektive 12%). Den 5-åriga risken och andelen incidenta bröstcancer fall var dock lägre i 40-44-åringar (5-årig risk, 0,6%; andel incident bröstcancer Fall, 7%). ACS ger en kvalificerad rekommendation att kvinnor mellan 40 år och 44 år ska ha möjlighet att inleda screening 23.
National Comprehensive Cancer Network rekommenderar årliga screening mammograms börjar vid 40 års ålder för alla medelrisk kvinnor 4., American College of Obstetricians och gynekologers rekommendation att erbjuda mammografi till medelriskkvinnor som börjar vid 40 års ålder och att initiera screening senast 50 år överensstämmer med alla tre stora konsensusriktlinjer Tabell 1 3 4 23. Med tanke på den minskning av dödligheten och levnadsåren som utökas genom screening av kvinnor som börjar vid 40 års ålder, är det lämpligt att börja erbjuda screening som börjar vid 40 års ålder med hjälp av gemensamt beslutsfattande som inbegriper en diskussion om förväntade fördelar och negativa konsekvenser., Med tanke på att förhållandet mellan nytta och skada förbättras med ålder, bör kvinnor som inte har valt att initiera mammografi i 40-årsåldern börja screening senast 50 år.
hur ofta ska screening av mammografi utföras hos medelriskkvinnor?
kvinnor med genomsnittlig risk för bröstcancer bör ha screening mammografi var 1 eller 2 år baserat på en informerad, delad beslutsprocess som innehåller en diskussion om fördelarna och skadorna av årlig och tvåårig screening och innehåller patientvärden och preferenser., Tvåårig screening mammografi, särskilt efter Ålder 55 år, är ett rimligt alternativ för att minska frekvensen av skador, så länge patientrådgivning innehåller en diskussion om att med minskad screening kommer en viss minskning av fördelarna.
varken ACS eller US Preventive Services Task Force systematic review identifierade några randomiserade försök som direkt jämför årliga till tvååriga screening. Båda grupperna granskade dock indirekta bevis från metaanalyser och observationsstudier., Tabell 4 innehåller en sammanfattning av data från ACS-översynen, som kompletterades med ytterligare arbete som beställts för det slutliga rekommendationsdokumentet 2, 23, 26, 32, 44, 45. Dessa data tyder på att kortare screeningintervaller är förknippade med förbättrade resultat (tydligast för kvinnor yngre än 50 år) och en ökning av callbacks och biopsier. De retrospektiva uppgifternas karaktär gör det emellertid svårt att uppskatta omfattningen av fördelarna och avvägningen med skador. USA., Preventive Services Task Force och ACS använde modelleringsstudier från Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network för att göra sina rekommendationer. US Preventive Services Task Force beställde uppdaterade modelleringsstudier från nätverket för Cancerintervention och Övervakningsmodellering som inte var tillgängliga vid tidpunkten för ACS-översynstabellen 5 3 31., Den uppdaterade modellen förutspådde att årlig screening kommer att resultera i ytterligare två liv räddade balanseras mot 82 ytterligare biopsier och sex överdiagnostiserade brösttumörer för varje 1000 kvinnor screenas i åldrarna 50 år och 74 år 3 31.
årliga screeningintervall verkar resultera i minst antal dödsfall i bröstcancer, särskilt hos yngre kvinnor, men på bekostnad av ytterligare återkallande och biopsier., Mot bakgrund av detta fortsätter National Comprehensive Cancer Network att rekommendera årlig screening 4. ACS rekommenderar att kvinnor bör erbjudas möjlighet att börja årlig screening vid 40 års ålder och att kvinnor i åldern 55 år och äldre bör övergå till tvåårig screening eller ha möjlighet att fortsätta screening årligen. Syftet med att hantera åldersgrupperna på olika sätt är att ”screening årligen verkar ge ytterligare fördelar jämfört med screening vartannat år, särskilt hos yngre kvinnor” 23. USA., Arbetsgruppen för förebyggande tjänster fortsätter att rekommendera tvåårig screening i alla åldrar baserat på motiveringen att dödlighetsfördelen förlängs till cirka 80% av befolkningen med tvåårig screening och att det finns betydligt färre skador (t.ex. callbacks och godartade bröstbiopsier) 3.
kliniker bör inleda en diskussion om frekvensen av screening när en kvinna har beslutat att inleda screening., Kliniker och patienter bör engagera sig i gemensamt beslutsfattande som inkluderar en diskussion om avvägningarna mellan fördelar och skador och stöder kvinnans beslut att välja den screeningfrekvens som uppnår avvägningen i överensstämmelse med hennes värderingar och oro. En kvinna som väljer årlig screening kan placera större värde på potentialen för att avvärja bröstcancer död och mindre värde på eventuella skador., En kvinna som väljer tvåårig screening kan vara mer oroad över att uppleva de potentiella skadorna av screening än hon handlar om den ökande risken för en bröstcancer död som kunde ha avvärjts. Med tanke på att nyttan av mer frekvent screening minskar hos äldre kvinnor, är en hybridmetod för screening där en kvinna initialt väljer årlig screening och sedan minskar till två år efter Ålder 55 år också ett rimligt alternativ.
När ska screening mammografi upphöra?,
kvinnor med genomsnittlig risk för bröstcancer bör fortsätta screening av mammografi till minst 75 års ålder. Enbart ålder bör inte ligga till grund för att fortsätta eller avbryta screening. Efter 75 års ålder bör beslutet att avbryta screening mammografi baseras på en gemensam beslutsprocess som informeras av kvinnans hälsotillstånd och livslängd.
mer än en fjärdedel av fallen av bröstcancer diagnostiseras hos kvinnor 75 år och äldre 23, men det finns begränsade data om screening mammografi i denna population. De systematiska översynerna för ACS och USA, Preventive Services Task Force identifierade inte några randomiserade kliniska prövningar av screening mammografi utförd hos kvinnor 75 år och äldre. Vidare angav ingen granskning specifikt några observationsdata från studier av kvinnor äldre än 74 år. Även för kvinnor i åldern 70-74 år presenterade båda recensionerna endast begränsade data om screening mammografi 2 24. ACS guidelines paper 23 citerar resultaten av två observationsstudier 46 47 som visade en minskning av bröstcancerdödligheten i samband med mammografisk upptäckt av bröstcancer hos kvinnor 75 år och äldre., För att ta itu med bristen på kliniska bevis på screening mammografi hos äldre kvinnor använde både ACS och US Preventive Services Task Force data från modelleringsstudier för att informera sina riktlinjer. Den senaste simuleringsstudien, som inte inkluderade kvinnor äldre än 74 år, föreslog att kvinnor i åldern 70-74 år kan ha en minskning av dödligheten med screening mammografi om de förblir i god hälsa, men inte om de har betydande comorbidities 48., Tidigare cancer Intervention och övervakning modellering nätverk modellering studie ingår kvinnor upp till ålder 84 år, och visade nytta 49.
den amerikanska arbetsgruppen för förebyggande tjänster drog slutsatsen att de nuvarande bevisen är otillräckliga för att bedöma balansen mellan fördelar och skador vid screening av mammografi hos kvinnor 75 år och äldre 3. ACS gav en kvalificerad rekommendation om att kvinnor bör fortsätta screening mammografi så länge deras övergripande hälsa är bra och de har en förväntad livslängd på 10 år eller längre 23., Denna rekommendation bygger på motiveringen att när kvinnor blir äldre, konkurrerande dödsorsaker minskar fördelen med screening mammografi, särskilt om kvinnor har betydande comorbidities 23 50.
för att fastställa kandidater för screening av mammografi bland kvinnor som är äldre än 75 år krävs en bedömning av deras allmänna hälsa och en uppskattning av deras förväntade livslängd. Många kvinnor 75 år och äldre är i god hälsa och kan förväntas leva betydligt längre än 10 år, och mer än hälften av kvinnor äldre än 80 år förväntas leva mer än 10 år 51., Kvinnor med en förväntad livslängd på mindre än 10 år är osannolikt att ha en märkbar dödlighet minskning från mammografisk upptäckt av en tidig bröstcancer och har en betydande risk för obehag, ångest och minskad livskvalitet från negativa effekter av behandling som är osannolikt att förlänga deras liv. Trots den allmänna uppfattningen att kvinnor med mindre än 10 års förväntad livslängd inte rutinmässigt bör få screening mammografi 3 4 23 52, kvinnor som sannolikt inte kommer att gynnas på grund av allvarliga sjukdomstillstånd fortfarande få screening mammogram 53 54., Även hos kvinnor yngre än 75 år är hälsokontroll viktigt för att bestämma lämpligheten av screening mammografi eftersom kvinnor i alla åldrar med allvarliga comorbidities sannolikt inte kommer att dra nytta av screening. Dessutom bör screening av mammografi inte utföras på kvinnor som inte skulle välja ytterligare utvärdering eller behandling baserat på onormala screeningresultat., Klinisk bedömning och prediktiva modeller som kombinerar ålder, comorbidities och funktionell status kan användas för att identifiera kvinnor som kan fortsätta att dra nytta av screening mammografi (allmänt definierad som har större än en 50% sannolikhet att överleva 10 år) 55.Det finns också förenklade online-verktyg som använder piktogram och lista eventuella fördelar och skador som kan hjälpa till med beslutsfattande för äldre kvinnor överväger screening mammografi. För mer information, se ACOG: s online bröstcancerscreening och behandling Resursöversikt., Samråd med patientens andra vårdgivare kan också vara till hjälp.
