tasot Arviointi ja Hallinta (E/M) palvelut perustuvat neljä historia: Ongelma Keskittynyt, Laajennettu Ongelma Keskittynyt, Yksityiskohtainen ja Kattava., Jokaisella historia sisältää joitakin tai kaikki seuraavista osista:
Keskeiset Osat
- pääasiallinen vaiva (CC)
- Historia nykyinen sairaus (HPI)
- Katsaus järjestelmät (ROS)
- Aiemmin, perheen ja/tai sosiaalinen historia (PFSH)
vaikuttavia Tekijöitä,
- Neuvonta
- hoidon Koordinointi
- Luonto esittää ongelman,
- Aikaa
hoidon Koordinointi muiden toimijoiden kanssa voidaan käyttää siinä tapauksessa, että hallinto-koodit. Aikaa voidaan käyttää joihinkin koodeihin, jotka koskevat kasvotusten tapahtuvaa aikaa, ei-kasvotusten tapahtuvaa aikaa ja yksikkö/lattia-aikaa., Aikaa käytetään, kun hoidon neuvonta ja/tai koordinointi on yli 50 prosenttia kohtaamisestasi. Katso ohjeet tai CPT kirja tarkemmin, kun käytät näitä maksuihin vaikuttavia tekijöitä.
missä määrin ollut läsnä sairaus, katsaus järjestelmiin, ja menneisyys, perheen ja/tai sosiaalinen historia
, joka on saatu ja dokumentoitu, on riippuvainen kliininen tuomio ja luonne
esittää ongelma(s).
alla olevassa kaaviossa esitetään kunkin historiatyypin edellyttämien alkuaineiden eteneminen. Jotta
täyttyisi tietyntyyppisestä historiasta, kaikki historiataulukon kolme elementtiä on täytettävä., Päällikkö
valitus on ilmoitettu kaikilla tasoilla.,v>
Moderate
Moderate Complexity
Extended Problem
Complete
High
High Complexities
Chief Complaint (CC): A concise statement describing the reason for the encounter., CC: n tulee näkyä selvästi jokaisen kohtaamisen potilastiedoissa, ja se on yleensä mainittu potilaan sanoissa. CC voidaan sisällyttää kuvaus historian hetkellä sairaus tai erillisen lausuman terveystiedot.
aiempi sairaus (HPI): kuvaus potilaan nykyisen sairauden kehittymisestä. HPI on yleensä kronologinen kuvaus etenemistä potilaan läsnä sairauden ensimmäinen merkki ja oire läsnä., Sen tulee sisältää joitakin tai kaikki seuraavat elementit:
- sijainti: mikä on kivun sijainti?
- laatu: sisältää kuvauksen oireen laadusta (ts.,ng
- Konteksti: Mitä potilas tekee, kun kipu alkaa
- muuttavat Tekijät: Mikä tekee kipu parempi tai huonompi esimerkiksi aspiriini auttaa
- Liittyy Merkkejä ja Oireita: Lääkärin perustuu arviointi voi kysyä muita tuntemuksia tai tunteita esimerkiksi – koetko kipua harjoittelun aikana
- Kaksi Tasoa HPI:
- Lyhyt HPI: Vaatii yhden kolme HPI-elementtejä (ks. yllä oleva luettelo)
- Laajennettu HPI: Vaatii neljä HPI osia tai tilan kolme kroonisia ongelmia (ks. 1997 suuntaviivat tilan kroonisia sairauksia)
