az értékelési és menedzsment (E/M) szolgáltatások szintjei a történelem négy típusán alapulnak: Problémakezelő, kibővített Problémakezelő, részletes és átfogó., Minden típusú történelem tartalmaz néhány, vagy az összes alábbi elemek:
Gombot Alkatrészek
- Főnök panasz (CC)
- a Történelem a jelen betegség (HPI)
- Felülvizsgálati rendszer (ROS)
- Múlt, a család és/vagy a közösségi történelem (PFSH)
okozója
- Tanácsadás
- Összehangolása érdekel,
- a Természet bemutató probléma
- Idő
Koordinációs az érdekel, hogy más szolgáltatók használható abban az esetben, kezelési kódok. Az idő használható bizonyos kódokhoz a személyes idő, a nem személyes idő, valamint az egység/padló ideje., Az idő akkor használatos, amikor a tanácsadás és/vagy az ellátás koordinálása a találkozás több mint 50% – a. Lásd iránymutatások vagy CPT könyv részletesebben, ha ezeket a járulékalapú tényezők.
a jelenlegi betegség története, a rendszerek felülvizsgálata, valamint a múlt, a család és/vagy a társadalom története
a kapott és dokumentált állapot függ a klinikai megítéléstől és a
probléma(ok) jellegétől.
az alábbi táblázat az egyes történelem típusokhoz szükséges elemek progresszióját mutatja. Ahhoz, hogy
jogosult egy adott típusú történelem, mind a három elem a történelem táblázat teljesülnie kell., A fő
panaszt minden szinten feltüntetik.,v>
Moderate
Moderate Complexity
Extended Problem
Complete
High
High Complexities
Chief Complaint (CC): A concise statement describing the reason for the encounter., A CC-nek egyértelműen tükröződnie kell az egyes találkozások orvosi nyilvántartásában, és általában a beteg szavaiban szerepel. A CC szerepelhet a jelenlegi betegség történetének leírásában, vagy külön nyilatkozatként az orvosi nyilvántartásban.
jelen betegség története( HPI): a beteg jelenlegi betegségének kialakulásának leírása. A HPI általában a beteg jelenlegi betegségének progressziójának időrendi leírása az első jeltől a tünetig., Tartalmaznia kell a következő elemek egy részét vagy mindegyikét:
- hely: mi a fájdalom helye?
- minőség: tartalmazza a tünet minőségének leírását (azaz,ng
- Összefüggésben: Mi az a beteg, amikor a fájdalom kezdődik,
- Módosító Tényezők: Mi teszi a fájdalom, jobb, vagy rosszabb, például az aszpirin segít
- Kapcsolódó Tünetek: Orvos alapuló értékelés kérheti más érzések vagy érzelmek-például – neked fájdalmat edzés közben
- Két Szintje HPI:
- Rövid HPI: Megköveteli, hogy három HPI elemek (lásd a fenti lista)
- Kiterjesztett HPI: a szükséges négy HPI elemek, illetve az állapot, három, krónikus problémák (lásd az 1997-irányelvek állapotának, a krónikus feltételek)
