I livelli di valutazione e gestione (E / M) servizi si basano su quattro tipi di storia: Problema focalizzato, Problema espanso focalizzato, dettagliato e completo., Ogni tipo di storia include alcuni o tutti i seguenti elementi:
Componenti Chiave
- denuncia Capo (CC)
- Storia del presente malattia (HPI)
- la Revisione dei sistemi (ROS)
- Passato, la famiglia e/o storia sociale (PFSH)
Fattori di rischio
- Consulenza
- il Coordinamento di cura
- la Natura del problema presentato
- Tempo
il Coordinamento di cura con altri provider può essere utilizzato nel caso in cui i codici di gestione. Il tempo può essere utilizzato per alcuni codici per il tempo faccia a faccia, il tempo non faccia a faccia e il tempo di unità/piano., Il tempo viene utilizzato quando la consulenza e / o il coordinamento delle cure è più del 50% del tuo incontro. Vedere linee guida o libro CPT per maggiori dettagli quando si utilizzano questi fattori contributivi.
L’estensione della storia della malattia attuale, la revisione dei sistemi e la storia passata, familiare e/o sociale
che viene ottenuta e documentata dipende dal giudizio clinico e dalla natura del
problema / i che presenta.
Il grafico seguente mostra la progressione degli elementi necessari per ogni tipo di storia. Per qualificarsi per un determinato tipo di cronologia, tutti e tre gli elementi della tabella cronologia devono essere soddisfatti., Un capo
denuncia è indicato a tutti i livelli.,v>
Moderate
Moderate Complexity
Extended Problem
Complete
High
High Complexities
Chief Complaint (CC): A concise statement describing the reason for the encounter., Il CC dovrebbe essere chiaramente riflesso nella cartella clinica per ogni incontro e di solito è indicato nelle parole del paziente. Il CC può essere incluso nella descrizione della storia della malattia attuale o come dichiarazione separata nella cartella clinica.
Storia di malattia attuale (HPI): una descrizione dello sviluppo della malattia attuale del paziente. L’HPI è solitamente una descrizione cronologica della progressione della malattia attuale del paziente dal primo segno e sintomo al presente., Dovrebbe includere alcuni o tutti i seguenti elementi:
- Posizione: qual è la posizione del dolore?
- Qualità: includere una descrizione della qualità del sintomo (es.,ng
- Contesto: che Cosa è il paziente a fare quando il dolore inizia
- Modifica Fattori: Ciò che rende il dolore meglio o in peggio, per esempio l’aspirina aiuta
- Associati Segni e Sintomi: Medico sulla base della valutazione può chiedere altre sensazioni o sentimenti, per esempio, fare l’esperienza del dolore durante l’allenamento
- Due Livelli di HPI:
- Breve HPI: Richiede da uno a tre HPI elementi (vedi elenco sopra)
- Estesa HPI: Richiede quattro HPI elementi o lo stato di tre problemi cronici (vedi 1997 linee guida per stato di condizioni croniche)
