nivelurile de evaluare și Management (E/M) servicii se bazează pe patru tipuri de istorie: problema concentrat, problema extins concentrat, detaliate și cuprinzătoare., Fiecare tip de istorie include unele sau toate dintre următoarele elemente:
Componente Cheie
- plângerea Șef (CC)
- Istorie de boli prezent (HPI)
- Revizuire a sistemelor (ROS)
- Trecut, de familie și/sau de istorie socială (PFSH)
Factorii care au contribuit
- Consiliere
- Coordonarea de îngrijire
- Natura prezentarea problemei
- Timpul
Coordonarea îngrijirilor cu alți furnizori pot fi utilizate în managementul de caz coduri. Timpul poate fi folosit pentru unele coduri pentru timp față-în-față, timp non-față-în-față și timp unitate/etaj., Timpul este utilizat atunci când consilierea și/sau coordonarea îngrijirii reprezintă mai mult de 50% din întâlnirea dvs. Consultați Ghidul sau cartea CPT pentru mai multe detalii atunci când utilizați acești factori contributivi.
amploarea istoriei bolii prezente, revizuirea sistemelor și istoricul trecut, familial și/sau social
Care este obținut și documentat depinde de judecata clinică și de natura problemei(problemelor) de prezentare.graficul de mai jos arată evoluția elementelor necesare pentru fiecare tip de istoric. Pentru a
califica pentru un anumit tip de istorie, toate cele trei elemente din tabelul de istorie trebuie să fie îndeplinite., O plângere șef
este indicat la toate nivelurile.,v>
Moderate
Moderate Complexity
Extended Problem
Complete
High
High Complexities
Chief Complaint (CC): A concise statement describing the reason for the encounter., CC ar trebui să se reflecte în mod clar în fișa medicală pentru fiecare întâlnire și este de obicei menționată în cuvintele pacientului. CC poate fi inclus în descrierea istoricului bolii prezente sau ca o declarație separată în dosarul medical.istoricul bolii prezente (HPI): o descriere a dezvoltării bolii prezente a pacientului. HPI este de obicei o descriere cronologică a progresiei bolii actuale a pacientului de la primul semn și simptom până în prezent., Ar trebui să includă unele sau toate dintre următoarele elemente:
- locație: care este locația durerii?
- calitate: Include o descriere a calității simptomului (adică.,ng
- Context: de Ce este pacientul face atunci când durerea începe
- Modificarea Factori: ceea Ce face durerea mai bine sau mai rău, de exemplu, aspirina ajută
- Semnele și Simptomele Asociate: Medic bazat pe evaluare poate intreba despre alte senzații sau sentimente de exemplu – nu aveți dureri în timp ce își exercită
- Două Niveluri de HPI:
- Scurtă HPI: Necesită unul la trei HPI elemente (a se vedea lista de mai sus)
- Extinsă HPI: Necesită patru HPI elemente sau statutul de trei probleme cronice (a se vedea orientările din 1997 pentru statutul de afecțiuni cronice)
