레벨의 평가 및 관리(E/M)서비스도에 따라 네 가지 유형의 역사:초점을 맞춘 문제,확장 문제점,상세하고 포괄적이다., 각 유형의 역사는 일부를 포함하나 다음의 모든 요소:
주요 구성 요소
- 주요한 불평(CC)
- 역사의 현재 질병(HPI)
- 의 검토는 시스템(ROS)
- 과거,가족 그리고/또는 사회적 기록(PFSH)
기여 요소
- 상담
- 협력의료
- 자연의 문제를 제시하고
- 시간
협력의료와 다른 공급자의 사용될 수 있는 경우에는 관리의 코드입니다. 시간은 대면 시간,비 대면 시간 및 단위/바닥 시간에 대한 일부 코드에 사용할 수 있습니다., 상담 및/또는 진료 조정이 귀하의 만남의 50%이상일 때 시간이 사용됩니다. 이러한 기여 요인을 사용할 때 자세한 내용은 지침 또는 CPT 책을 참조하십시오.
의 정도의 역사에 존재하는 질병,의 검토는 시스템,그리고 과거를,가족 그리고/또는 사회 역사
을 획득하고 문서화에 따라 임상 심판과 자연의
문제를 제시하고(s).
아래 차트는 각 유형의 히스토리에 필요한 요소의 진행을 보여줍니다. 주어진 유형의 히스토리에 대해
자격을 얻으려면 히스토리 테이블의 세 가지 요소가 모두 충족되어야합니다., 최고
불만은 모든 수준에서 표시됩니다.,v>
Moderate
Moderate Complexity
Extended Problem
Complete
High
High Complexities
Chief Complaint (CC): A concise statement describing the reason for the encounter., CC 는 각 만남에 대한 의료 기록에 명확하게 반영되어야하며 일반적으로 환자의 말에 명시되어 있습니다. CC 는 현재 질병의 병력에 대한 설명에 포함되거나 의료 기록에 별도의 진술서로 포함될 수 있습니다.현재 질병의 병력(HPI):환자의 현재 질병의 발달에 대한 설명. HPI 는 일반적으로 첫 징후와 증상에서 현재까지의 환자의 현재 병의 진행에 대한 연대순 설명입니다., 그것은 다음 요소 중 일부 또는 전부를 포함해야합니다:
- 위치:통증의 위치는 무엇입니까?
- 품질:증상의 품질에 대한 설명을 포함하십시오(즉,,ng
- Context:은 무엇인 환자는 일을 할 때 고통에 시작
- 수정하는 요인:무엇이 더 고통 또는 악화에 대한 예 아스피린이는 데 도움이
- 관련 징후와 증상:의사에 따라 평가를 요청할 수 있습니다른 감각이나 감정을 예를 들어 당신은 고통을 경험하면서 운동 하
- 두 가지 수준의 HPI:
- 간단한 HPI: 중 하나가 필요 합 세 HPI 소(보 위 목록)
- Extended HPI:필요 HPI 요소 또는 상태의 세 만성 문제(참조하십시오 1997 지침에 대한 상태성의 조건)
