nivåene av Evaluering og Styring (E/M) tjenester er basert på fire typer historie: Problem Fokusert, Utvidet Problemet Fokusert, Detaljert og Omfattende., Hver type historie inneholder noen eller alle av følgende elementer:
– Tasten Komponenter
- Chief klage (CC)
- History of stede sykdom (HPI)
- Vurdering av systemer (ROS)
- Siste, familie og/eller sosial historie (PFSH)
Medvirkende Faktorer
- Rådgivning
- Koordinering av omsorg
- Arten av å presentere problem
- Tid
Koordinering av behandling med andre leverandører kan brukes i case management-koder. Tiden kan brukes for noen koder for ansikt-til-ansikt gang, ikke-ansikt-til-ansikt-tid, og enheten/gulv tid., Tid som brukes når rådgivning og/eller koordinering av omsorg er mer enn 50 prosent av ditt møte. Se retningslinjer eller CPT bestille for flere detaljer når du bruker disse medvirkende faktorer.
omfanget av history of stede sykdom, gjennomgang av systemer, og siste, familie og/eller sosial historie
som er innhentet og dokumentert er avhengig av klinisk skjønn og arten av
presentere problemet(e).
diagrammet nedenfor viser utviklingen av elementene som kreves for hver type historie. Å
kvalifisere for en gitt type historie, alle tre elementene i historien tabellen må være oppfylt., En chief
klagen er angitt på alle nivåer.,v>
Moderate
Moderate Complexity
Extended Problem
Complete
High
High Complexities
Chief Complaint (CC): A concise statement describing the reason for the encounter., CC skal være tydelig reflektert i pasientjournalen for hvert møte, og er vanligvis oppgitt i pasientens ord. CC kan inkluderes i beskrivelsen av history of stede sykdom eller som en separat uttalelse i pasientjournalen.
History of Stede Sykdom (HPI): EN beskrivelse av utviklingen av pasientens nåværende sykdom. Den HPI er vanligvis en kronologisk beskrivelse av progresjon av pasientens nåværende sykdom fra første tegn og symptom til stede., Det bør omfatte noen eller alle av følgende elementer:
- Sted: Hva er plasseringen av smerte?
- Kvalitet: Inkluderer en beskrivelse av kvaliteten på symptom (dvs.,ng
- Kontekst: Hva er det pasienten gjør når smertene begynner
- Endre Faktorer: Hva gjør smerten bedre eller verre for eksempel aspirin bidrar
- Forbundet Tegn og Symptomer: Lege basert på vurdering kan spørre om andre opplevelser eller følelser, for eksempel – vil du oppleve smerte mens du trener
- To Nivåer av HPI:
- Kort HPI: Krever én til tre HPI elementer (se listen ovenfor)
- Utvidet HPI: Krever fire HPI elementer eller status av tre kroniske problemer (se 1997 retningslinjer for status for kroniske tilstander)
