Good Mood

relato de CASO

Em janeiro de 2007, 38-yr-old fumantes do sexo feminino apresentou para um hospital fora, com um 3-semana de história do grave mal-estar, dispneia progressiva, recorrentes de febre e tosse seca. Há cerca de 15 anos, a doente fugiu do seu País de origem, o Sri Lanka, e, na sequência de uma odisseia, foi-lhe então concedido asilo na Alemanha. O paciente negou um histórico de tuberculose ou contactos conhecidos.,no entanto, 18 meses antes da admissão, desenvolveu gradualmente mialgias dos braços superiores irradiando para ambas as mãos, acompanhadas por inchaço recorrente dos dedos, dor na coluna superior, rigidez matinal e artralgias simétricas dos joelhos. O diagnóstico da artrite reumatóide seropositiva foi efectuado após se ter detectado o factor reumático no soro, tendo sido iniciado o tratamento com corticosteróides sistémicos (20 mg de equivalente prednisolona) com uma boa resposta clínica., Infelizmente, 8 meses antes da admissão, após a redução dos corticosteróides para uma dose de 5 mg·dia−1, os sintomas reapareceram e o tratamento semanal com 15 mg de folato de metotrexato antimetabolito foi iniciado para poupar corticosteróides.o exame físico à admissão revelou edema das mãos, pés, lábios e bochechas. O paciente descreveu o início súbito de dedos frios e dos pés em associação com mudanças acentuadamente demarcadas de cor da pele, que foi diagnosticado como fenômeno de Raynaud. Foi também descrita uma hiposensibilidade crescente das pontas dos dedos e dos pés., Após o movimento passivo, o paciente queixou-se de dores nas articulações do tornozelo, mão e joelho. Havia nódulos roxos dolorosos na tíbia e na vitela.

O sangue periférico contagem mostrou um nível de hemoglobina de 11,5 g·dL−1, uma contagem de glóbulos brancos de 6,8×109 células·L−1 e uma contagem de plaquetas de 275×109 células·L−1. Os níveis de creatinina quinase (632 U·L−1), γ-glutamil transferase (96 U·L−1), fosfatase alcalina (119 U·L−1), lactato desidrogenase (619 U·L−1) e proteína C-reativa (89 mg·L−1) foram elevadas. A taxa de sedimentos eritrocitários foi de 80 mm na primeira hora.,o Rastreio do VIH, hepatite B E C, vírus Epstein–Barr e Borrelia burgdorferi foi negativo. Foi encontrado um anticorpo anti-nuclear com um título de 1:20.480 (tipo especulado). Foram detectados anticorpos contra a, C e 68 kD-ribonucleoproteína recombinante. O diagnóstico de doença do tecido conjuntivo misto (MCTD) foi realizado e o tratamento com prednisolona numa dose de 20 mg foi reiniciado sem continuar o metotrexato.apesar destas intervenções, o paciente sofreu de febre contínua até 39 ° C., Várias culturas de sangue permaneceram estéreis e, apesar de extensas imagens radiológicas, nenhum foco para sua doença febril poderia ser encontrado. Células T de interferon (IFN)-γ lançamento do ensaio (TIGRA; QuantiFERON ® -TB Gold in-tube testTM; Cellestis Ltd, Carnegie, Austrália) no sangue periférico foi fortemente positiva com 3.12 UI·mL−1 (valor de cut-off <0,35 UI·mL−1), sugerindo infecção latente com MTB, passado TB ou TB ativa., Como os antígenos utilizados para o TIGRA, cedo antigênicas de destino (ESAT)-6 e cultura filtrado de proteína (PCP)-10 de maio de reacção cruzada com antígenos formulário Mycobacterium leprae 8, 9, uma biópsia da pele de lesões na perna foi realizada, o que revelou o diagnóstico de eritema nodoso. A PCR para Mycobacterium leprae das lesões foi negativa.após 4 semanas no hospital, o paciente foi transferido para a clínica de autores atuais (Clínica Médica, Centro de pesquisa Borstel, Borstel, Alemanha) para posterior diagnóstico., Após a admissão, uma tomografia computadorizada de alta resolução do tórax não mostrou efusões pleurais, adenopatia, cavitações, consolidações ou fenômenos árvore-in-bud. Foi demonstrada opacidade simétrica do vidro moído predominantemente nos segmentos pulmonares inferiores, como na pneumonite intersticial não específica, compatível com o diagnóstico de MCTD (Fig. 1⇓) 10, 11.

tuberculina PPD RT 23 SSI (2 TU / 0, 1 mL Solução injectável; Statens Serum Institute, Copenhaga, Dinamarca) revelou 0 mm de endurecimento após 48 e 72 horas., No entanto, com outro TIGRA específico MTB, o t-SPOT.TB ensaio (Oxford Immunotec, Abingdon, reino UNIDO), 59 e 31 de lugar de formação de células (SFCs) por de 250.000 células mononucleares de sangue periférico (PBMCs) foram enumerados em resposta ao ESAT-6 e CFP-10 em amostras de sangue (valor de cut-off >5 SFCs/250,000 PBMCs; fig. 2⇓ e quadro 1⇓). O tratamento com 5 mg de isoniazida·kg−1 de peso corporal foi iniciado para o diagnóstico de LTBI.Fig. Teste de imunoespot enzimático específico do Mycobacterium tuberculosis para o diagnóstico da tuberculose pulmonar., Microtitre poços são mostrados a seguir à incubação com 250.000 células mononucleares periféricas (a, c, e e g) ou 250.000 bronchoalveolar células mononucleares cada (b, d, f e h) e unstimulated (controlo negativo; e b) ou estimulados com phytohaemaglutinine (controle positivo; c e d), os primeiros secretora antigênicas alvo-6 (e e f), ou cultura de filtrado de proteína-10 (g e h).,

AFBs não foram vistos três da manhã de escarros. O ADN MTB não pôde ser detectado no sputum do doente através da técnica de amplificação do ácido nucleico específico do MTB (BDProbeTecTM ET assay; Becton Dickinson, Sparks, MD, EUA)., Subsequentemente, foi realizada broncoscopia com biopsias BAL e transdronquial. A contagem diferencial BAL revelou uma alveolite linfocítica com 77% de macrófagos alveolares, 18% de linfócitos, 4% de neutrófilos e 0,6% de eosinófilos. Não foi detectado ADN AFBs nem MTB no BAL. O exame histopatológico das biopsias revelou infiltrações de linfócitos e células neutrofilares sem demonstração de granulomas.

MTB-specific ELISPOT (Oxford Immunotec) was performed on BAL mononuclear cells (BALMCs) as previously described 7, to discriminate active TB from LTBI., Em controles não estimulados, 117 SFCs / 250 mil Bálcãs foram encontrados. No entanto, o número de SFCs ESAT-6 e PFR-10 excedeu 400/250. 000,demonstrando linfócitos pré-estimulados e o recrutamento de células T específicas do antigénio MTB para o pulmão, fortemente sugestivos de pTB activo (Fig. 2⇑ e quadro 1⇑).após a recepção destes resultados, foi adicionado tratamento com rifampicina, etambutol e pirazinamida para terapêutica antituberculosa quádrupla. Após 18 dias, o MTB foi descoberto em uma cultura de sputum do paciente.