les niveaux de services D’évaluation et de gestion (E/M) sont fondés sur quatre types d’antécédents: axés sur les problèmes, élargis, détaillés et complets., Chaque type d’antécédents comprend certains ou tous les éléments suivants:
éléments clés
- plainte en chef (CC)
- antécédents de maladie actuelle (HPI)
- examen des systèmes (ROS)
- antécédents familiaux et/ou sociaux (PFSH)
facteurs contributifs
- Counseling
- Coordination des soins
- nature du problème
- temps
la coordination des soins avec d’autres fournisseurs peut être utilisée dans les codes de gestion de cas. Le temps peut être utilisé pour certains codes pour le temps face à face, le temps non face à face et le temps Unité/sol., Le temps est utilisé lorsque le Conseil et / ou la coordination des soins représentent plus de 50% de votre rencontre. Voir les lignes directrices ou le livre CPT pour plus de détails sur l’utilisation de ces facteurs contributifs.
l’étendue des antécédents de maladie actuelle, l’examen des systèmes et les antécédents familiaux et/ou sociaux
qui sont obtenus et documentés dépendent du jugement clinique et de la nature du ou des problèmes qui présentent.
le tableau ci-dessous montre la progression des éléments requis pour chaque type d’historique. Pour
se qualifier pour un type d’historique donné, les trois éléments de la table d’historique doivent être remplis., Une plainte de Chef
est indiquée à tous les niveaux.,v>
Moderate
Moderate Complexity
Extended Problem
Complete
High
High Complexities
Chief Complaint (CC): A concise statement describing the reason for the encounter., Le CC doit être clairement indiqué dans le dossier médical pour chaque rencontre et est généralement indiqué dans les mots du patient. Le CC peut être inclus dans la description de l’histoire de la maladie actuelle ou d’une mention distincte dans le dossier médical.
antécédents de maladie actuelle (HPI): une description du développement de la maladie actuelle du patient. L’IPH est généralement une description chronologique de la progression de la maladie actuelle du patient du premier signe et symptôme au présent., Il devrait inclure certains ou tous les éléments suivants:
- emplacement: Quel est l’emplacement de la douleur?
- Qualité: Inclure une description de la qualité du symptôme (c’est à dire,ng
- contexte: que fait le patient lorsque la douleur commence
- facteurs modificateurs: Qu’est – ce qui rend la douleur meilleure ou pire par exemple l’aspirine aide
- signes et symptômes associés: le médecin basé sur l’évaluation peut poser des questions sur d’autres sensations ou sentiments par exemple-ressentez-vous de la douleur pendant l’exercice
- deux niveaux état de trois problèmes chroniques (voir les lignes directrices de 1997 pour l’état des problèmes chroniques)
